訪問看護師が浮腫を見たら？
訪問看護師が浮腫を見たら？——体重の推移で「水の収支」を読み、原因を分ける
足のむくみは、訪問看護で最も出会う所見のひとつです。けれど「むくんでいますね」で終わらせると、心不全の増悪や深部静脈血栓症（DVT）のような、時間が勝負の病気を見逃します。このコラムでは、浮腫を見たときの最初の分かれ道、鑑別疾患の地図、そして家で最も早く異常を数字にできる「体重の推移」の使い方を、学会ガイドラインと2026年6月施行の診療報酬改定の情報を出典つきで整理します。
先に結論——3行で
SECTION 01 浮腫はなぜ起きる？——4つの力で読む
浮腫とは、血管の外（間質）に水がたまりすぎた状態です。血管の中と外の水のやり取りは、大きく4つの力で決まります。どの力が崩れたかを考えると、原因の候補が自然に絞れます。
図1 4つの力のどれが崩れたかで、原因の候補が変わります。高齢者では複数が重なることが珍しくありません（例：軽い心不全＋低栄養＋Ca拮抗薬）。
高齢者の浮腫がいかに「ありふれた所見」かは数字でも示されています。米国の51歳以上の全国代表サンプル（約2万人）では、足首や足の持続的な腫れを訴える人が2000〜2016年を通じて19〜20%を占め、高齢・女性・肥満・糖尿病・高血圧・活動量の低さと関連していました（Besharat 2021）。日本の在宅療養者は、この集団よりさらに高齢で複数の病気を持つ人が多く、浮腫のある利用者は「例外」ではなく「日常」です。だからこそ、日常の中から「いつもと違う浮腫」を拾う型が要ります。
SECTION 02 最初の分かれ道——片側か両側か、急か慢性か
鑑別を細かく覚えるより先に、玄関で靴を脱いだ瞬間に決められる2つの分かれ道があります。「片側か両側か」と「急に出たか、ゆっくりか」です。家庭医学の総説（Ely 2006）でも、この2軸が最初の分岐として置かれています。
図2 「片側＋急」だけが当日対応の箱です。残りの3つは「何を記録して、いつ相談するか」が違います。
SECTION 03 鑑別疾患の地図——家で拾える手がかりと、報告の目安
表1は、在宅で出会う頻度の高い原因を「見た目」「家で拾える手がかり」「報告の目安」で並べたものです。診断は主治医の仕事ですが、どの手がかりを持ち帰るかで診断の速さが変わります。
| 原因 | 見た目・場所の特徴 | 家で拾える手がかり | 報告の目安 |
|---|---|---|---|
| 心不全 | 両側・圧痕性。寝ている人では仙骨部や背中に | 体重の増加、尿量の減少、夜間の息苦しさ・起座呼吸、頸静脈の張り、SpO2低下、食欲低下 | 当日3日で2kg以上の増加、安静時の息切れ、SpO2の低下 |
| 腎臓（ネフローゼ症候群・慢性腎臓病） | 両側。朝のまぶたのむくみ（眼瞼浮腫）が特徴的 | 尿の泡立ち、尿量減少、血圧上昇、糖尿病や腎臓病の既往、NSAIDsの使用 | 数日内尿量減少や急な体重増加は当日 |
| 肝硬変 | 両側の下腿浮腫＋腹水（お腹の張り） | 腹囲の増加、黄疸、皮膚のかゆみ、飲酒歴・肝炎の既往、体重は増えるのに手足は細い | 数日内意識の変化（肝性脳症）や吐血は当日 |
| 低栄養・低アルブミン血症 | 両側・やわらかい圧痕性。全身がむくむこともある | 食事量の低下、体重減少の経過、がんの進行、下痢の持続、筋肉の減少 | 次回受診食事量と体重の推移を添えて報告 |
| 薬剤性 | 両側・足首から下腿。薬の開始・増量から数日〜数週間 | Ca拮抗薬、NSAIDs、ピオグリタゾン、ステロイド、プレガバリン、甘草を含む漢方薬（表2） | 次回受診開始日と出現日を並べて報告。自己判断で中止しない |
| 深部静脈血栓症（DVT） | 片側・急。ふくらはぎ〜大腿の腫れと張り | 左右差（周囲径）、痛み、表在静脈の拡張、長期臥床、がん、骨折・手術の既往 | 当日息切れ・胸痛が加われば肺塞栓を疑い救急要請 |
| 蜂窩織炎 | 片側・急。赤み・熱感・痛み、境界が不明瞭 | 発熱、悪寒、白癬や傷（侵入門戸）、糖尿病、リンパ浮腫の既往 | 当日発熱・全身状態の悪化があれば急ぐ |
| 慢性静脈不全 | 片側または両側・ゆっくり。夕方に悪化し朝は軽い | 静脈瘤、皮膚の色素沈着・硬化、足首周囲の湿疹や潰瘍、立ち仕事の経歴 | 次回受診潰瘍化や感染の兆しがあれば早めに |
| リンパ浮腫 | 片側が多い・ゆっくり。足の甲や指まで腫れる。進行すると押しても凹みにくい | がんの手術（リンパ節郭清）・放射線の既往、足の指のつけ根の皮膚がつまめない（Stemmer徴候） | 次回受診赤み・熱感が出れば蜂窩織炎として当日 |
| 甲状腺機能低下症 | 両側・押しても凹まない（非圧痕性）。顔もむくむ | 寒がり、体重増加、便秘、皮膚の乾燥、脈が遅い、声のかすれ、活気の低下 | 次回受診血液検査（TSH）の提案 |
| 依存性（廃用性）浮腫 | 両側・下腿。長時間座っている人、麻痺側に強い | 日中ずっと車いすや椅子、足を下ろしたまま、活動量の低下 | 記録して観察下肢挙上・足関節運動・弾性着衣を検討。他の原因がないことが前提 |
表1 主な鑑別と、訪問看護が持ち帰る手がかり。報告の目安は当ステーションの考え方で、最終判断は主治医の指示に従います。出典：Ely 2006、Trayes 2013、日本循環器学会 2025年改訂版ガイドライン（心不全／肺血栓塞栓症・DVT）。
薬でむくむ——「薬が変わった日」と「むくみ始めた日」を並べる
薬剤性の浮腫は、在宅で最も見落とされやすく、最も直しやすい原因です。2021年の系統的な総説（Largeau 2021）は、薬剤性浮腫を「血管拡張」「ナトリウム貯留」「透過性亢進」「リンパ障害」の4つのしくみに整理しています。図1の4つの力と同じ構図です。
| 薬の系統（例） | しくみ | 在宅でのメモ |
|---|---|---|
| Ca拮抗薬（アムロジピン、ニフェジピン等） | 細動脈の拡張で毛細血管圧が上がる（血管拡張） | 用量依存性。無作為化試験のメタ解析では末梢浮腫が約10%に見られ、高用量で増加（Makani 2011）。利尿薬を足しても効きにくく、減量・変更が本筋 |
| NSAIDs（ロキソプロフェン、ジクロフェナク等） | 腎でのナトリウム・水の貯留 | 市販薬や湿布の大量使用も含めて確認。腎機能低下や心不全がある人ではとくに注意 |
| ピオグリタゾン（糖尿病薬） | ナトリウム貯留・体液増加 | 添付文書上、心不全のある人・既往のある人には禁忌。浮腫や急な体重増加は主治医へ |
| 副腎皮質ステロイド | ナトリウム貯留 | 長期投与や増量後。緩和ケアで使う場面も多い |
| プレガバリン・ガバペンチン | 血管拡張が主と考えられている | 神経痛で処方が増えている。開始後数週間で下腿がむくむ |
| 甘草を含む漢方薬（芍薬甘草湯など） | 偽アルドステロン症：ナトリウム貯留・カリウム低下 | むくみ＋血圧上昇＋脱力・こむら返り。複数の漢方の重複に注意 |
| 女性ホルモン・一部の降圧薬（α遮断薬）・ミノキシジル | 体液貯留・血管拡張 | 頻度は高くないが、薬歴を見るときに思い出す |
表2 在宅で出会いやすい薬剤性浮腫。出典：Largeau 2021、Makani 2011、各薬剤の添付文書（PMDA）。中止・変更は必ず処方医の判断で。
SECTION 04 体重は「むくみの量」をいちばん早く数字にする
両側の浮腫、とくに心不全・腎臓・肝臓・栄養が関わる浮腫では、体にたまった水は足に見える前に体重に出ます。水1リットルは約1kg。教科書的には、圧痕性浮腫として目で見えるようになるのは数リットル単位で体液が増えてからとされ、それより前の段階を捉えられるのが毎日の体重です。
だから訪問看護の「浮腫を見たら」の次の一手は、「体重を、同じ条件で、毎日」です。心不全では、日本心不全学会の患者向け教材『心不全手帳』や欧州心臓病学会（ESC）2021年ガイドラインのセルフケア項目で、3日間で2kg以上の急な体重増加が、医療者に連絡する目安として示されています。日本循環器学会・日本心不全学会の「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」も、体重測定を含むセルフケア教育と多職種による疾病管理を推奨しています。
図3 架空の例。8日目まで52kg前後で安定していた体重が、9日目から連日増え、11日目に「3日で2kg以上」に達した時点が連絡の目安です。足のむくみが本人や家族の目に明らかになるのは、多くの場合この後です。
測り方を「そろえる」——5つのルール
体重の数字が役に立つかどうかは、測り方をそろえられるかで決まります。体重計が違えば1kgずれ、服が違えば0.5kgずれ、時刻が違えば1kgずれる。「3日で2kg」の判断は、ずれを消して初めて成り立ちます。
図4 ルール5は「体重を測る目的」そのものです。目安の数字は病状や体格で変わるため、主治医と個別に決めます。
体重が測れない人はどうする？
立てない、車いす用の体重計がない、認知症で協力が得られない——在宅ではよくあります。体重計は介護保険の福祉用具貸与の種目に入っておらず、購入か、通所先で測った値を共有してもらうかになります。測れないときは、次の指標を「同じ場所・同じ方法」で追います。
| 指標 | 測り方 | 読み方・注意 |
|---|---|---|
| 下腿周囲径 | 脛骨粗面（膝のお皿の下の骨の出っぱり）から10cm下で、メジャーの位置をペンで印をつけて毎回同じ位置で | 左右差3cm以上は片側の血栓を疑う所見。両側が同じように増えるなら全身性の浮腫の進行 |
| 腹囲 | 臍の高さで、呼気の終わりに | 肝硬変や心不全の腹水、がん性腹膜炎。急な増加は当日報告 |
| 尿量・排尿回数 | おむつの重さ（使用前後の差）や排尿回数を家族に記録してもらう | 尿量減少＋体重増加は心不全・腎不全のサイン。逆に利尿薬で出すぎていないかも見る |
| 呼吸数・SpO2・脈拍 | 安静時に毎回同じ体位で | 呼吸数が20回/分を超えて増える、SpO2がいつもより2〜3%低い、脈が速い——浮腫の進行と同時に起きたら当日報告 |
| 夜の様子 | 「横になると苦しくないか」「枕を高くしていないか」「夜中に起きて座っていないか」を家族に聞く | 起座呼吸・夜間発作性呼吸困難は心不全増悪の赤旗 |
| 圧痕の深さと戻り | 脛骨の前で親指を5秒押し、凹みの深さ（mm）と戻る時間（秒）を記録 | 数値化しにくいが、同じ看護師が同じ場所で追えば変化がわかる。戻りが遅い深い圧痕は低アルブミン血症で多い |
表3 体重が測れないときの代替指標。単独では弱いので、複数を組み合わせて「同じ方向に動いているか」を見ます。
SECTION 05 心不全を疑うとき——赤旗と、報告の型
日本の心不全患者は2020年時点で約120万人と推定され、高齢化に伴い2030年には130万人を超える推計があります（Okura 2008、国立循環器病研究センター）。心不全は「一度よくなっても増悪をくり返す病気」であり、増悪の多くは急な出来事ではなく、数日〜数週間かけた「じわじわ」で始まります。その「じわじわ」を家で最初に見る人が訪問看護師です。
| 赤旗 | 何を意味するか | 訪問看護の動き |
|---|---|---|
| 3日で2kg以上の体重増加 | 体液の貯留が始まっている | 当日数字を添えて主治医へ。利尿薬の頓用指示があれば指示どおりに |
| 横になると苦しい／夜中に座って過ごす | 肺うっ血（起座呼吸・夜間発作性呼吸困難） | 当日SpO2・呼吸数・体位を記録して報告。安静時の呼吸困難は救急要請も検討 |
| 尿量の減少、日中より夜の尿が多い | 腎血流の低下、夜間の体液の再分布 | 数日内尿量・体重・血圧をセットで報告 |
| 食欲低下・腹部膨満・吐き気 | 消化管や肝臓のうっ血。見落とされやすい増悪サイン | 数日内「食べられない」を胃腸の問題と決めつけない |
| 頸静脈の張り、肝臓の腫れ、仙骨部の浮腫 | 右心系のうっ血 | 数日内寝たきりの人は足ではなく背中・仙骨部を見る |
| 安静時の脈拍が速い、血圧の低下、手足の冷え | 心拍出量の低下（低灌流）——最も危険なパターン | 当日意識の変化や冷汗があれば救急要請 |
| 薬の飲み忘れ、塩分の多い食事、感染、貧血 | 増悪の引き金。増悪の背景には理由がある | 記録引き金を報告に書くと、再発予防につながる |
表4 心不全増悪の赤旗。出典：日本循環器学会／日本心不全学会「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」、ESC 2021ガイドライン、日本心不全学会『心不全手帳』。
報告は「数字と時系列」で——SBARの型
報告例（架空）
S（状況）：〇〇さん、両下腿の圧痕性浮腫が先週より増えています。
B（背景）：慢性心不全（HFpEF）で通院中。体重は9月8日まで52.0〜52.4kgで安定、9日53.0kg、10日53.6kg、本日11日54.5kg（朝・排尿後・同じ体重計）。9日から夜間に2回起きて座っているとご家族。尿量は「少なくなった気がする」。SpO2 94%（普段96〜97%）、呼吸数22回/分、血圧128/76、脈拍96。薬の変更なし。先週末に外食が2回。
A（評価）：3日で2.1kgの増加と夜間の症状から、心不全の増悪を疑います。
R（提案）：本日中の診察または利尿薬の調整の指示をお願いできますか。次回訪問を明日に前倒しし、体重・尿量・SpO2を再評価します。
ポイントは、「むくみが増えた」ではなく「何kgが何日で何kgになった」「普段の値は何か」を書くことです。主治医が電話口で判断できる材料は、数字と時系列だけです。
SECTION 06 制度の今——2026年の改定と、浮腫にかかわる公的しくみ
浮腫の観察と体重管理は、看護の基本であると同時に、制度の側からも後押しが強まっています。2026年6月1日に施行された令和8年度診療報酬改定と、以前からある療養費のしくみを整理します。
図5 出典：厚生労働省「令和8年度診療報酬改定 個別改定項目」Ⅲ－１－⑭、同「訪問看護ステーション向け 令和8年度診療報酬改定について」（令和8年3月10日版）、同「四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等に係る療養費の支給における留意事項について」（令和2年3月27日 保医発0327第7号）。
SECTION 07 訪問看護の動き方——見る・測る・聞く・伝える・つなぐ
ここまでを、訪問1回の中でできる5つの動きにまとめます。
図6 5つの動きは訪問1回に収まります。とくに「4 伝える」で緊急度を自分で決めてから連絡する習慣が、チーム全体の動きを速くします。
むくみは「足の問題」ではなく、「体の水の収支」の問題です
院長・上松正和（放射線治療専門医）から、この記事でいちばん伝えたいこと
SECTION 08 訪問前後のチェックリスト（12項目）
- 片側か両側か、急か慢性かを記録した
- 片側＋急の場合、赤み・熱感・痛み・発熱・左右差（周囲径）を確認し、当日報告した
- 圧痕性か非圧痕性か、どの高さまでか（足首・下腿・大腿・仙骨部）を書いた
- 体重を「同じ体重計・同じ時刻・同じ服装」で測り、日付と数字を表に書いた
- 体重が測れない人は、代替指標（周囲径・腹囲・尿量・SpO2・呼吸数）を決めて同じ方法で測った
- 夜の息苦しさ・起座呼吸・尿量減少・食欲低下を本人と家族に聞いた
- お薬手帳と残薬を実物で確認し、新しい薬・市販薬・湿布・漢方の開始日を書いた
- 食事と塩分、飲み忘れ、感染の有無など「増悪の引き金」を聞いた
- 「当日・数日内・次回受診」のどれかを自分で決めてから連絡した
- 報告はSBARで、普段の値と今回の値、変化の期間を数字で伝えた
- 記録書に、所見・数値・評価・報告先と時刻を残した
- 家族・ヘルパー・ケアマネに「何kgで、誰に連絡するか」を渡した
SECTION 09 よくある質問（Q&A）
SECTION 10 ご利用・採用のご案内
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SECTION 11 参考資料（一次資料・学会ガイドライン・査読論文）
- 日本循環器学会／日本心不全学会．2025年改訂版 心不全診療ガイドライン（2025年3月28日公開）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Kato.pdf
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
- 日本心不全学会．心不全手帳（第3版、2022年10月）．https://www.jhfs.or.jp/topics/shinhuzentecho.html
- 日本循環器学会／日本肺高血圧・肺循環学会．2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン（2025年3月）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2025/03/JCS2025_Tamura.pdf
- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-1798. doi:10.1016/S0140-6736(97)08140-3
- Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19(2):148-160. doi:10.3122/jabfm.19.2.148 PMID:16513903
- Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. PMID:23939641
- Largeau B, Cracowski JL, Lengellé C, Sautenet B, Jonville-Béra AP. Drug-induced peripheral oedema: an aetiology-based review. Br J Clin Pharmacol. 2021;87(8):3043-3055. doi:10.1111/bcp.14752 PMID:33506982
- Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Peripheral edema associated with calcium channel blockers: incidence and withdrawal rate—a meta-analysis of randomized trials. J Hypertens. 2011;29(7):1270-1280. doi:10.1097/HJH.0b013e3283472643 PMID:21558959
- Besharat S, Grol-Prokopczyk H, Gao S, Feng C, Akwaa F, Gewandter JS. Peripheral edema: a common and persistent health problem for older Americans. PLoS One. 2021;16(12):e0260742. doi:10.1371/journal.pone.0260742 PMID:34914717
- Okura Y, Ramadan MM, Ohno Y, et al. Impending epidemic: future projection of heart failure in Japan to the year 2055. Circ J. 2008;72(3):489-491. doi:10.1253/circj.72.489 PMID:18296852
- 国立循環器病研究センター．心不全と虚血性心疾患の疫学（2021年12月）．https://www.ncvc.go.jp/coronary2/column/20211209_05.html
- 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定について（告示・通知・説明資料）．https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
- 厚生労働省．令和8年度診療報酬改定 個別改定項目について（中央社会保険医療協議会 総会 令和8年2月13日答申）Ⅲ－１－⑭ 慢性心不全の再入院予防の評価の新設．https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001655176.pdf
- 厚生労働省保険局医療課．令和8年度診療報酬改定について【訪問看護ステーション向け】（令和8年3月10日版）．https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001671099.pdf
- 厚生労働省．「四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等に係る療養費の支給における留意事項について」の一部改正について（令和2年3月27日 保医発0327第7号）．https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/200327_02.pdf（一覧：治療用装具に係る療養費について）
- 厚生労働省．循環器病対策推進基本計画（第2期、令和5年3月）．https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31654.html
- 医薬品医療機器総合機構（PMDA）．医療用医薬品 添付文書等情報（アムロジピン、ピオグリタゾン等）．https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuSearch/
本コラムは2026年9月15日時点の学会ガイドライン・公的資料・査読論文をもとに、訪問看護の実務向けに一般的な情報として作成したものです。個々の利用者の診断・治療・訪問の判断は、主治医の指示と各保険者の取扱いに従ってください。診療報酬・療養費の要件は改定や疑義解釈で変わることがあります。最新の一次資料をご確認ください。
