高血圧をみたとき：訪問看護師のための「血圧」の見方

SECTION 01 高い血圧の大半には、その場の理由がある

第1回の表2を思い出してください。血圧測定の落とし穴は、ほとんどが「高く出る」方向でした。 歩いてきた直後、話しながら、尿意を我慢して、厚い袖の上から、腕を膝に置いて。 それに加えて、痛み、便秘、寒い部屋、眠れなかった夜、朝の薬の飲み忘れ、濃いお茶やコーヒー、 家族とのいさかい。どれも血圧を10や20は動かします。 訪問で見る「いつもより高い血圧」の最初の候補は、病気ではなく、これらです。

だから高い数字が出たら、まず2分置いてもう1回測ります。ただし第1回で書いたとおり、1回目を消すためではなく、 「その場の高さ」と「持続する高さ」を分けるためです。2回目も高ければ、それはその日の所見です。 次にその人の平常と比べます。平常が150台の人の168は、平常が120台の人の148より小さな変化です。 そして、その場の理由を1つずつ聞いていきます。痛みはあるか、トイレは済ませたか、眠れたか、薬は飲んだか、部屋は寒くないか。

SECTION 02 高い血圧を3つに分ける——その場の高さ、持続する高さ、臓器障害を伴う高さ

高い血圧は、原因の場所で3つに分けると動きやすくなります。1つめはその場の理由で上がった一時的な高さ、 2つめは治療が足りていない、あるいは崩れた持続する高さ、3つめは急性の臓器障害を伴う高さです。 3つめだけが、今すぐ動く対象です。

表1　高い血圧の3種類。右端の列が、この回でいちばん覚えてほしいところです。

SECTION 03 今日動く線——数字ではなく、臓器のサインで決める

高血圧緊急症という言葉があります。欧州心臓病学会の高血圧部会が2019年に出した診療指針では、 著しく高い血圧に急性の臓器障害が伴っている状態を指し、対象になる臓器は心臓、網膜、脳、腎臓、大血管です。 そして同じ文書は、急性の臓器障害がなければ緊急症ではなく、たいていは経口薬で対応でき、短い観察のあとに帰宅できる、とも書いています〔文献5〕。 つまり分かれ目は、血圧の数字ではなく、臓器に「今」何かが起きているかどうかです。 訪問看護師が家で見ることができるのは、そのサインのほうです。

• 脳——顔・腕・言葉の突然の異常日本脳卒中学会と日本脳卒中協会が「ACT FAST」として広めている合言葉です。顔のゆがみ、片方の腕が上がらない、言葉が出ない・ろれつが回らない、のどれかが突然現れたら脳卒中を疑い、症状が出た時刻を確認して、すぐに救急車を呼ぶ〔文献6〕。高血圧の人の脳出血も、心房細動の人の脳梗塞も、家で最初に見えるのはこの3つです。
• 大血管——突然の激しい胸背部痛と、左右差日本循環器学会の大動脈解離のガイドラインは、急性解離を疑う所見として、突然生じる激烈な胸背部痛、ショック、異常な高血圧、意識障害や下肢の麻痺、痛みが移動すること、血圧の左右差（20を超える）、脈が触れないこと、を挙げています〔文献7〕。高血圧の人が「背中が裂けるように痛い」と言ったら、両腕で血圧を測る意味があります。
• 心臓——急な息苦しさ、起坐呼吸、胸の痛み血圧が急に上がると、心臓が押し出せなくなって肺に水がたまることがあります。横になれない、泡のような痰、SpO₂の低下。胸の痛みや締めつけが重なれば心筋梗塞や狭心症です。血圧を測る前に、呼吸数とSpO₂と顔色を見ます。
• 脳（もう1つ）——激しい頭痛、嘔吐、意識の変化、視覚の異常これまで経験したことのない頭痛、噴き出すような嘔吐、急にぼんやりする、目が見えにくい。高血圧性脳症、くも膜下出血、脳出血のサインです。「頭が少し重い」とは違います。程度と、いつ始まったかを聞きます。

この4つのどれかが高い血圧に重なっていたら、その場で119番です。血圧の値を「まず主治医に」と電話している時間はありません。 逆に、どれもなければ時間があります。III度高血圧（180/110以上）が2回測って続いていれば、症状がなくてもその日のうちに主治医へ伝えます。 それ未満なら、その場の理由と持続する理由を探し、家での平均を添えて次の外来までに伝える形でかまいません。

SECTION 04 その人の「下げどころ」——目標は130/80、ただし高齢者は段で分かれる

第1回で書いたとおり、2025年のガイドラインは降圧目標を原則として130/80未満（家庭125/75未満）に統一しました〔文献1〕〔文献2〕。 75歳以上も同じです。ただし、同じガイドラインは高齢者の健康状態と機能の状態で4つのカテゴリーを設け、 カテゴリーごとに別の降圧指針を示しています。訪問看護が出会う人の多くは、このカテゴリー2から4に入ります。

表2　75歳以上の高齢者の健康・機能状態によるカテゴリー分類と降圧指針。高血圧管理・治療ガイドライン2025 表10-4 を、日大医誌の解説に転載されたものから要約〔文献1〕。65〜74歳でも健康・機能状態が低下していればこの表に準じます。

この表が訪問看護師にとって大切なのは、カテゴリーを決める情報が「手段的な日常生活動作」と「基本的な日常生活動作」だからです。 買い物ができるか、薬を自分で管理できるか、交通機関で外出できるか。移動、階段、入浴、トイレ、食事、着替えが自分でできるか。 外来の数分では分かりません。訪問看護師は毎週それを見ています。 「この人はカテゴリー3だと思います。上の血圧は140台が続いていて、立つとふらつきます」という一言が、 主治医に「130を切らなくてよい人」「むしろ減らす相談をする人」だと伝える一言になります。

もう1つ。ガイドラインは、目標に向けて降圧を進める際に、めまい・ふらつき・立ちくらみ・倦怠感・失神といった症候性低血圧、 起立性低血圧、急性腎障害、高カリウム血症などの電解質異常といった有害事象に注意する、と書いています〔文献1〕。 有害事象を最初に見つけるのも、外来ではなく家です。第3回で扱う「立ったときの血圧」は、ここにつながります。

SECTION 05 薬が増えた日に、看護師が見るもの——転倒、立ちくらみ、カリウム

薬が増える、あるいは変わると、訪問看護師の仕事が1つ増えます。日本老年医学会の高齢者の薬物療法ガイドラインは、 降圧薬を始めた高齢者の転倒リスクが開始後45日間で1.69倍、特に最初の14日間で1.94倍に上がり、 薬の種類を問わず増えていたと紹介しています〔文献8〕。米国の70歳超4,961人を追った研究でも、 降圧薬を使っている人は骨折や頭部外傷などの重大な転倒外傷が1.3〜1.4倍で、転倒外傷の既往がある人では2倍を超えていました〔文献9〕。 薬が増えた最初の2週間は、血圧より転倒を見る期間です。

• 立ったときの血圧を、薬が増えた最初の訪問で測る座位で測ったあと、立ってもらって1分後と3分後にもう1回。上が20以上、下が10以上下がれば起立性低血圧です〔文献4〕。測り方は第3回に書きます。症状がなくても記録し、主治医に伝えます。
• α遮断薬が入っていないかを見る転倒リスクの高い高齢者ではα遮断薬を避け、起立性低血圧があれば原則使わない、と老年医学会のガイドラインは書いています〔文献8〕。前立腺肥大の薬（タムスロシンなど）もα遮断薬の仲間で、起立性低血圧を起こします。降圧薬の一覧に載っていない薬を、お薬手帳から拾います。
• ARB・ACE阻害薬・MR拮抗薬が入っている人の脱水と便秘これらはカリウムを上げます。脱水、下痢、食事量の低下、カリウムの多いサプリメントが引き金になります。夏の食欲低下や下痢のときに「血圧の薬を飲んでいるからこそ」採血の相談をします。
• カルシウム拮抗薬が入った人の足のむくみ薬の副作用のむくみと、心不全のむくみは見分けが要ります。体重と息切れと横になれるかを一緒に見て、薬のむくみなら主治医に「薬によるものと思う」と伝えます。
• 利尿薬が入った人の体重と食事量利尿薬は脱水と低カリウム、低ナトリウムを起こします。体重が減っているのに同じ量を飲み続けていると、低血圧と転倒につながります。体重の記録が薬の量を見直す材料になります。

薬ごとの詳しい注意点は「降圧薬10種類」のコラムにあります。ここで覚えてほしいのは、薬が増えた日から2週間は、 「血圧が下がったか」より「転んでいないか、立ちくらみが出ていないか、食べられているか」を見る、という順番だけです。

SECTION 06 報告の型——高い血圧は、臓器のサインの有無と理由の見当を添えて渡す

高い血圧の報告は、第1回の3点（値・条件・平常との差）に、臓器のサインの有無、理由の見当、気づいた時刻を足します。 主治医が電話口で知りたいのは、この順番です。

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REFERENCE 参考資料