リスクと中止基準：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 怖いのは急変ではなく、そのとき自分ひとりだということ

病院のリハビリ室には、隣に別の療法士がいて、廊下の先に看護師がいて、電話1本で医師が来ました。日本リハビリテーション医学会が安全管理のガイドラインを最初にまとめたとき、前提にしていたのはその環境です。介助には応援を頼んで一人ではなく数人で対応すること、血圧計・心電図モニター・酸素ボンベ・吸引器・救急カートを常備すること。どれも、病院なら当たり前にあるものです。

在宅にあるのは、あなたの手と目、血圧計とパルスオキシメーターと体温計、そして電話です。心電図はありません。応援は電話の向こうにいて、来るまでに時間がかかります。つまり在宅のリスク管理は、起きたあとに対応する力ではなく、起こさない側に重心を移した設計でなければ成り立ちません。この回の順番が「始めない基準」から始まるのは、そのためです。

• 始める前に決める玄関を開けてから運動を始めるまでの数分で、今日やるか、落とすか、やらないかを決めます。ここで9割が決まります。
• 途中で見ている運動中に見る窓は4つに絞ります。顔色と汗、息と会話、脈の速さとリズム、本人の言葉。心電図の代わりです。
• 起きたら順番どおりに動く転倒と急変は、考える前に手が動く順番を持っておきます。急変の順番は看護師版に本体があり、この回はセラピスト固有の差分だけを書きます。
• 終わったら残すやらなかった日も、転ばせた日も、記録と連絡で終わります。ここが抜けると、次に来る人が同じ場面で同じように迷います。

看護師版の第6回「「いつもと違う」に気づき、動く」は、気づいたときの最初の5分、電話で見に行くかを決める順番、119番を呼ぶと決めている5つの状態、呼んだあとにそろえるものまで書いています。急変の初動そのものは、そのまま使ってください。職種で変わる部分はありません。変わるのは、電話をかける先と、その前後にセラピストだけが持っている情報です。

SECTION 02 始めない基準——数字は学会の基準と、主治医の指示の2本立て

第3回で触れたとおり、訪問リハビリテーション事業所では、医師がリハビリテーションの目的に加えて、開始前・実施中の留意事項、やむを得ず中止する際の基準、負荷などのうち1つ以上を指示することになっています。訪問看護ステーションから訪問する場合は、訪問看護指示書の「留意事項及び指示事項」欄がそれにあたります。指示書の読み方は既存のコラム「訪問看護指示書の読み方・注意点」に譲ります。

ただ、指示書に「血圧180以上なら中止」のような数字が毎回書かれているとは限りません。多くは「無理のない範囲で」「状態に応じて」で終わっています。だから事業所には、指示がないときの既定値が要ります。当ステーションが土台にしているのは、日本リハビリテーション医学会の安全管理ガイドラインにある中止基準です。

表1　リハビリテーションの中止基準。日本リハビリテーション医学会「リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン」（前田 2007）表1より。血圧の単位は mmHg です。学会は2018年に第2版を書籍として刊行しています。

この表で最初に覚えてほしいのは、数字そのものより「安静時」という条件です。玄関から居間まで歩いてきた直後、あるいは布団から起きて座ったばかりの人の血圧と脈は、安静時の値ではありません。第5回で「固定する5条件」を出しましたが、中止基準に照らす測定も同じです。椅子に座って2〜3分、世間話をしてから測ります。その2〜3分は、待ち時間ではなく観察の時間です。

SECTION 03 途中でやめる、いったん止める——心電図のない場所で見る4つの窓

表1の2層目と3層目は、運動中の話です。病院では心電図モニターが鳴ってくれますが、家では鳴りません。代わりに見るものを4つに絞っておきます。運動を組み立てている最中にこの4つを回すのは、慣れるまでは負担です。だから最初のうちは、運動の合間に「窓を見る時間」を意識的に置きます。10回やって1回見る、ではなく、1セットごとに4つ全部を見る。

• 顔色と汗青白い、冷や汗、唇の色。表1の「座位でめまい、冷や汗、嘔気」は始めない基準ですが、運動中に出れば途中中止の合図です。汗の質を見ます。運動で出る汗と、冷たい汗は違います。
• 息と会話話しながらできる強さかどうか。文が途切れる、単語でしか返せない、肩で息をしている。頻呼吸30回／分以上は数えないとわかりませんが、「話せなくなった」は数えなくてもわかります。
• 脈の速さとリズム手首で15秒数えて4倍します。運動前の30％を超えたらいったん止め、2分待って戻るかを見ます。2分で運動前の10％以内に戻らなければ、その日はそこで終わりです。飛ぶ・乱れるが増えていないかも、手で確かめます。
• 本人の言葉「きつい」「胸が変」「頭が痛い」「気持ち悪い」。表1の途中中止の1行目は、機械ではなく本人の訴えで構成されています。言葉が出る前に表情に出るので、言われてから止めるのでは遅いこともあります。

きつさを本人の言葉で聞くときは、尺度を決めておくと記録に残せます。当ステーションでは、6から20までの主観的運動強度（ボルグ指数）を使い、「楽である」の11から「ややきつい」の13までを上限の目安にしています。高齢の利用者に20段階は難しいので、実際には「楽・ややきつい・きつい」の3語で聞き、記録には数字で書きます。数字にしておくと、看護師が翌週に「先週の運動はややきついまでで、脈は2分で戻った」と読めます。

SECTION 04 その日やらない、という判断——数字に出ないもの

表1の4層目「その他、注意が必要な場合」を見てください。血尿、痰の増加、体重増加、倦怠感、食欲不振と空腹、下肢のむくみの増加。どれも中止基準の数字には当たりません。けれども、看護師版の第6回で扱った「熱より先に出る6つのサイン」（食べない、動かない、話がかみ合わない、転ぶ、尿が変わる、薬を飲まない）と、ほとんど同じものを指しています。高齢者は、数字が動く前に生活が動きます。セラピストが「今日はやらない」と決める材料の多くは、この層にあります。

やらない理由は、3つに分けて考えると迷いが減ります。

• 体の事情表1に当たる、または4層目のサインが2つ以上重なっている、または平常値からのずれが大きい。この場合は、運動を落とすか休んで、評価と観察に切り替え、看護師または主治医に伝えます。
• 環境の事情夏の締め切った部屋、冬の脱衣所。環境省の暑さ指数では、28以上で「室内では室温の上昇に注意する」、31以上で「高齢者においては安静状態でも発生する危険性が大きい」とされています。室温を見て、水分を勧め、運動を落とす。エアコンを使わない家の話はケアマネジャーにも渡します。
• 本人の事情眠れていない、法事の帰り、家族とけんかをした、今日は気が乗らない。体は運動できても、その日に無理をさせる理由はありません。「今日は座ってお話だけにしましょう」が正解の日があります。ただし、それが3回続いたら、気が乗らない理由のほうを評価します。

「やらない」は「帰る」ではありません。第4回の図3で描いたとおり、リハビリテーションの内容には評価、環境調整、家族への指導が含まれています。運動をしない日にできることは、むしろたくさんあります。飲み込みを見る、家の中を一周して危ないところを見る、家族に介助のしかたを見せる、宿題の運動を一緒に見直す。やらなかった運動の時間を、その人のために何に使ったかが記録に書けていれば、その訪問は成立しています。

訪問リハビリテーション事業所の運営基準は、実施状況と評価を速やかに記録し、医師に報告することを求めています。訪問看護ステーションからの訪問では、毎回の記録を看護職員と共有することが通知で求められています（第9回で扱います）。「今日はやらなかった」は、記録と報告の対象として、「今日はやった」と同じ重さです。むしろ、やらなかった日の記録のほうが、主治医と看護師にとっては情報が多い。指示書の内容を変えるきっかけは、たいていやらなかった日の記録から生まれます。

SECTION 05 転ばせたとき——起こす前に、見る

転倒予防の運動をしている最中に転ばせる。これはセラピストにとって、いちばん起きやすく、いちばん起きてほしくない事故です。学会のガイドラインも、リハビリテーションで最も生じやすい危険因子として転倒・転落・骨折を挙げ、自立をめざす経過の中では転倒・転落の危険性は増える傾向にある、と書いています。動かすから転ぶ。動かさなければ転ばないが、動けなくなる。この矛盾の中で仕事をしているのだと、最初に認めておいたほうが楽です。

転ばせたときに、いちばんやってはいけないのが、慌てて起こすことです。起こす前に見るものがあります。順番を図3にしました。

頭を打った人が抗凝固薬を飲んでいたら、症状がなくても連絡する

ここは数字で覚えてください。ワルファリンなどの抗凝固薬を飲んでいる人が、意識のはっきりした軽い頭部外傷で救急を受診したとき、頭蓋内出血が見つかる割合は、前向き研究5本をまとめた解析で8.9％でした（95％信頼区間 5.0〜13.8％。Minhas 2018）。10人に1人近くです。しかも、最初のCTで出血がなかった人のうち、24時間以内の再検査で出血が見つかる人が2.0％いました（26研究7,218人。Pessôa 2024）。

英国のガイドライン（NICE、2023年）は、他にCTを撮る理由がなくても、抗凝固薬または抗血小板薬（アスピリン単剤を除く）を使っている人の頭部外傷では、受傷から8時間以内のCTを考慮するとしています。日本の在宅で同じ運用ができるとは限りませんが、方向は同じです。抗凝固薬を飲んでいる人が頭を打ったら、症状がなくても、その場で主治医または看護師に連絡して受診の判断を仰ぎ、家族には24時間の観察点を渡します。「今は元気だから様子を見ましょう」を、セラピストがひとりで決めてはいけません。

SECTION 06 事故になったあと——連絡、記録、報告は事業所の仕事

転倒に限らず、サービスの提供によって事故が起きたときの対応は、運営基準に書かれています。訪問介護の条文が、訪問看護（第74条）と訪問リハビリテーション（第83条）に準用されています。

主語は事業者です。連絡するのも、記録するのも、報告するのも、事業所の義務であって、あなた個人の判断ではありません。これは責任逃れの話ではなく、逆です。転ばせたセラピストが「大したことはなさそうだから」と自分の中で処理してしまうと、事業所が義務を果たせなくなります。起きたことは、その日のうちに管理者に上げる。それが、あなたにできる唯一の正しい処理です。

報告書に書く内容も、要領に8項目で決まっています。事故の概要、発生時の対応、その後の連絡、そして原因分析と再発防止策。原因分析は「本人要因、職員要因、環境要因」の3つに分けて書くことになっています。ここを「私の注意不足でした」の一文で終えないでください。それは反省文であって、分析ではありません。本人の側に何があったか（薬、寝不足、初めての動作）、職員の側に何があったか（立ち位置、介助の手、目を離した一瞬）、環境の側に何があったか（床、照明、家具、履物）。3つに分けて書くと、次に同じ家に行く人が使える1行が生まれます。

SECTION 07 電話をかける先を決めてから、玄関を開ける

急変の初動は看護師版の第6回に譲る、と最初に書きました。最後に、セラピストだから違う部分をまとめておきます。違うのは3つです。

• できることの範囲が違う運営基準は看護師等に「臨時応急の手当」と主治医への連絡を求めています（省令第37号 第72条）。セラピストが急変の場でできるのは、気道確保、胸骨圧迫、止血、体位、安全な場所への移動、そして電話です。薬を飲ませる、注射する、といったことはできません。できないことを知っているほうが、電話が早くなります。
• 電話の先が違う訪問看護ステーションからの訪問なら、電話の先に看護師がいます。訪問リハビリテーション事業所なら、同じ事業所（病院・診療所・介護老人保健施設など）に医師がいます。どちらも、あなたの次に判断する人が制度の中に用意されています。誰に、どの番号で、何時までかけられるかを、担当する人ごとに玄関を開ける前に言えるようにしておきます。
• 持っている情報が違うその人が今日、何をどこまでできて、どこで崩れたか。運動の直後に脈がいくつで、何分で戻ったか。急変の場でこれを持っているのはセラピストだけです。看護師版の「最初の5分」でそろえる数字に、この情報を1行足してください。

表2　場面ごとの電話の先。訪問の経路で相手が変わります。どの行にも「自分だけで決める」欄がないことを確かめてください。

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