からだをみる：ゼロから始める訪問看護
からだをみる
「その人の平常値からのズレ」で読む
教科書には、体温、脈拍、呼吸数、血圧の「基準値」が載っています。けれども在宅で出会う人の多くは、 その基準値から外れたまま、何年も元気に暮らしています。訪問看護のアセスメントが病棟と決定的に違うのは、 比べる相手が「教科書の正常」ではなく「その人のいつも」だという点です。 この回では、その人の平常値をどうつくり、どう測り、どこからを「動いた」と呼ぶのかを扱います。 読み終えたときに、自分が毎回とっている数字が何のためのものかを、自分の言葉で言えるようになるはずです。
この回の結論
- 在宅のアセスメントは、「基準値から外れたか」ではなく「その人の平常値から動いたか」で読みます。基準値は入口に張る網であって、答えではありません。
- だから1年目の最初の仕事は、異常を見つけることではなく、その人の平常値をつくることです。平常値は「値・幅・条件」の3点セットで書きます。
- 動いたと言えるのは、同じ条件で測ったときだけです。測る時刻、測る姿勢、測る側をそろえることが、手技より先に効きます。
SECTION 01 「正常な人」は、どこにも住んでいない
看護学生のときに覚えた基準値は、健康な人を大勢集めて測った結果の、平均とその周りの幅です。 平均のまわりに幅があるということは、健康なままその幅の端にいる人が必ずいる、ということでもあります。 そして訪問看護が出会う人は、たいてい健康な人の集団には入っていません。
体温のばらつきは、測り方の誤差ではない
体温を例にとります。米国の大規模な外来データを解析した研究では、感染症の診断も抗菌薬の処方もない 35,488人・243,506回の体温測定から、平均は36.6℃、しかし95%の人が収まる範囲は35.7〜37.3℃でした。 さらにこの研究が示したのは、個人ごとのベースライン体温のばらつきが、測定誤差や気温などの環境要因では説明しきれない 「その人のもの」だったという点です［6］。つまり平熱の個人差は、測り方が下手だから出ているのではありません。
高齢になると、平熱はさらに下がり、感染症にかかっても体温が上がりにくくなります。 米国感染症学会が高齢者施設向けに出しているガイドラインは、この事情をはっきり書いています。 高齢の入所者では重い感染症があっても、いわゆる発熱が出ない人が半数を超える——だから発熱の定義に、 絶対的な温度だけでなく「平熱より1.1℃以上の上昇」という項目を入れている、というものです［7］。
「平常値からのズレで読む」は、現場の勘の言い換えではありません。国際的な診療ガイドラインが、 高齢者の発熱の定義そのものに書き込んでいる考え方です。そして「平熱より1.1℃」を使うには、 その人の平熱が記録されていなければなりません。
図1 同じ数字が、平常値によって「動いた」にも「動いていない」にもなる。判断を分けているのは、その日の測定ではなく、それまでの記録。
一律の線引きは、高齢者では低めに出る
バイタルサインを点数化して急変を予測する「早期警告スコア」は、世界中の病院で使われています。 ところが2026年に発表された総説（2014〜2025年の高齢者を対象とした36研究のレビュー）は、 これらのスコアが高齢者では期待どおりに働かないことを整理しています。 たとえばNEWS2の30日死亡の予測能は、フレイルのある75歳超では AUC 0.70 で、若年層の 0.88 に届きません［8］。
理由として、この総説は個人のベースラインを考慮せずに一律のカットオフを当てると、悪化を取りこぼすと述べ、 具体例を3つ挙げています。もともと血圧の高い人では、意味のある血圧低下が「まだ正常範囲」に隠れてしまうこと。 ストレスに対する心血管の反応が鈍いため、頻脈になりにくいこと。そして高齢者は発熱も頻呼吸も起こしにくく、 結果としてスコアが低く出てしまうこと［8］。訪問看護が相手にしているのは、まさにこの集団です。
逆に言えば、1回の測定より推移のほうが情報を持っているということでもあります。 バイタルサインの推移が悪化の予測と監視にどう役立つかを調べたシステマティックレビューも、 単発の値より変化の向きに目を向けるべきだという方向で一致しています［13］。 週に1〜2回、同じ人の家に通う訪問看護は、この「推移」をいちばん自然に集められる仕事です。
これは「基準値を覚えなくていい」という話ではありません。基準値は、初対面の人でも危ないほうに振り分けられる、 唯一の共通の物差しです。平常値がまだない人には基準値を使います。順番はこうです—— 基準値でまず網をかけ、平常値ができたら網を細かくしていく。
SECTION 02 平常値は「値・幅・条件」の3点セット
平常値というと、ひとつの数字を思い浮かべがちです。「この人の平熱は36.3℃」のように。 けれども、その書き方では次の人が使えません。使える平常値は、3つの部品でできています。
- 値——中心はどのあたりかいつもだいたいこのくらい、という中心の数字。1回の測定では決まりません。
- 幅——どこからどこまでが「いつも」か上と下。幅がわかって初めて、その外に出たことを「ズレ」と呼べます。幅の広い人と狭い人がいて、それ自体が情報です。
- 条件——いつ・どこで・どの姿勢で・どちら側で訪問直後か座って10分後か。座位か臥位か。右腕か左腕か。夏か冬か。条件の違う数字どうしは、比べられません。
図2 平常値は固定された事実ではなく、更新していく作業仮説。だから「いつ作ったか」も一緒に残す。
初回訪問でできること
平常値は、あなたが測った回数だけ育ちます。とはいえ初回から材料はあります。 家の中に血圧手帳や体温の記録が残っていることは珍しくありませんし、ご家族は「この人はいつも低い」「夏はよく寝る」といった 情報を持っています。退院サマリには診断名と処方は書いてありますが、平熱は書いてありません。書きようがないのです。 病院はその人を数日から数週間しか見ていません。
初回訪問で聞くのは「いつもの数字」だけでなく、「いつもと違うとき、最初にどこに出ますか」です。 「食べなくなる」「よく寝る」「口数が減る」「トイレが近くなる」。この答えは、その人の急変の入り口を、 ご本人や家族が経験から知っているという情報です。数字より先に効くことがあります。
SECTION 03 毎回とる数字は、様式が先に決めている
何を測るか迷ったら、記録用紙を見てください。訪問看護記録書Ⅱの参考様式には、 体温・脈拍・呼吸・血圧の欄が最初から印刷されています［1］。 毎回この4つをとることは、現場の慣習ではなく、記録の様式そのものがそう設計されているということです。 ここに実務ではSpO2が加わり、条件が許せば体重が加わります。
2026年（令和8年）6月からの「適正な訪問看護の推進」では、漫然かつ画一的な訪問を戒めるとともに、 訪問看護記録書等に看護の評価を記載すること、実際の訪問開始時刻と終了時刻を記載することが あらためて明示されました［2］。数字を並べただけの記録は「評価」になりません。 前回と比べてどうなのか、それをどう考えたのかまで書いて、はじめて要件を満たします。 この回の後半（SECTION 09）で、その1行の書き方を具体的に扱います。
| とる数字 | 家で値が狂う主な原因 | そろえる条件 |
|---|---|---|
| 体温 | 麻痺側で測る／汗をかいたまま／エアコンの吹き出し口の下／厚い寝具の直後／機種と測定部位がその日ごとに違う | 測る側と部位を固定する。汗は拭いてから。到着してすぐではなく、室内の環境になじんでから測る。使う体温計を決めておく。 |
| 脈拍 | 15秒×4で不整を取りこぼす／機器の表示だけを写す | 触れて数える。不整があれば60秒。速さだけでなくリズムと強さも見る。機器が出す脈拍数と、実際に触れる脈が一致しているかを確かめる。 |
| 呼吸数 | 本人に意識させてしまう／そもそも数えていない | 脈をみているように手首に触れたまま60秒。数と一緒に、深さ・努力・話し方・姿勢を見る（SECTION 04）。 |
| 血圧 | 訪問直後に測る／会話しながら測る／カフのサイズが合っていない／腕が心臓より高い・低い／厚着の袖をまくり上げて締めつけている | 座って1〜2分おいてから、腕を心臓の高さに置き、会話をやめて測る。初回に左右差を確認し、以後は高いほうの腕にそろえる。［5］ |
| SpO2 | 末梢が冷たい／体動／マニキュア・厚くなった爪／強い外光／装着直後で値がまだ動いている／血圧計と同じ側の腕 | 値が安定してから読む。プローブは心臓と同じくらいの高さに。血圧計のカフより先には付けない。［4］ |
| 体重・むくみ | 体重計がない／時間帯や服装がその日ごとに違う／浮腫が数字に紛れる | 測れる家では曜日と時刻と服装を固定する。測れない家では、下腿周囲径、靴下の跡、指輪や靴のきつさ、いつものズボンのウエストで代用する。 |
表1 訪問看護記録書Ⅱの参考様式にある4項目に、実務で加わる2項目を足したもの。右の列は、そのまま平常値の「条件」の欄に書き写せる。
利用者宅にある機器と、自分が持ち込んだ機器を、その日の気分で使い分けないでください。 血圧計も体温計もパルスオキシメータも、機種が違えば値は動きます。 どちらを使うか決め、決められない事情があるなら記録に「どちらで測ったか」を書く。 これだけで、次の人が悩む場面がひとつ減ります。
SECTION 04 呼吸数——いちばん早く動いて、いちばん測られない
5つの数字のなかで、悪化のときに最初に動くことが多いのは呼吸数です。 2025年に発表されたスコーピングレビューは、呼吸数が臨床の悪化を示す早期のサインでありながら、 実際には測定が省かれたり、ばらついたまま記録されたりしているという現状をまとめています［9］。
日本でも同じことが確認されています。一般病棟の看護師237名を対象にした調査では、 意識レベルや血圧は変化に気づく情報として入手されているのに対し、 呼吸数を入手している割合は少ないという結果でした［10］。 モニターがつながっていない在宅では、この差はもっと開きます。数えなければ、誰も数えません。
図3 「話し方」と「姿勢」は在宅ならではの指標。前回の会話と今日の会話を比べられるのは、同じ家に通っている人だけ。
呼吸数を数える60秒は、余分な時間ではありません。脈をとりながら、あるいは血圧計が加圧している間に重ねられます。 むしろ、その60秒は表情や部屋の様子を見る時間にもなります。 「忙しくて数えられない」と感じるときは、たいてい数える場所が訪問の流れのどこにも決まっていないだけです。 訪問1回をどう組み立てるかは、前回（第3回）で扱いました。
SECTION 05 数字が嘘をつくとき
ズレを読むには、そもそもその数字が本当に体を映しているのかを確かめる必要があります。 在宅では、病棟なら起きない理由で値が動きます。とくにパルスオキシメータは、簡単に測れるぶん落とし穴が多い機器です。 日本呼吸器学会のハンドブックは、測定に影響する因子として、末梢循環不全、プローブの装着不良、体動、 マニキュアや爪の肥厚による透光性の低下、強い外部光などを挙げています［4］。
図4 5つとも「機器の側の話」。体が変わったのか機器が拾えていないのかを分けてから、報告の言葉を選ぶ。
「いくつなら報告か」に、学会が出している答え
日本呼吸器学会のハンドブックは、往診の場面を想定した問いに対して2つの目安を示しています。 ひとつは安静時のSpO2が95%以下なら専門医に相談すべきだということ。 もうひとつが、この回の主題そのものです——以前に測った数値がわかっていて、今回それより3〜4%低下していたときは、 基礎にある病態の悪化を考える［4］。
病棟向けの項でも同じ考え方が繰り返されています。慢性の呼吸器疾患や循環器疾患のある人では普段の値は人それぞれなので、 病状が安定しているときの安静時の値、体動でどのくらい下がるかを把握しておき、今日の値と比べて理解することが大切だ、と［4］。 在宅で「95%を切ったら連絡」だけを覚えて帰ると、普段92%の人には毎回連絡することになり、 普段99%の人が95%まで落ちても連絡しないことになります。
SpO2が正常でも、呼吸困難は起こります。同じハンドブックは、 SpO2が良好だと「苦しいのは気のせいだ」と誤認されやすいと注意を促しています［4］。 貧血や心拍出量の低下があれば、SpO2が正常でも組織は酸素不足になりえます。 数字を根拠にして、本人の訴えを打ち消さないでください。
SECTION 06 数字にならないズレのほうが、先に出ることがある
高齢者では、体の異変が典型的な症状として出ないことがよくあります。 肺炎でも尿路感染でも熱が出ず、代わりに「食べない」「立てない」「つじつまが合わない」「転んだ」から始まる。 数字がすべて平常の幅の中にあっても、それは「何も起きていない」の証明にはなりません。
図5 いずれも測定値ではないが、平常値と同じように「その人のいつも」と比べる対象になる。
脱水は、所見では否定できない
ここで、教科書で習った所見をひとつ手放してもらう必要があります。皮膚のツルゴール（つまんだ皮膚の戻り）です。 英国の高齢者施設188人を対象に、49の徴候・症状と血清浸透圧を同時に測った診断精度研究では、 ツルゴール、口腔・皮膚・腋窩の乾燥、毛細血管再充満、眼窩のくぼみ、口渇の訴えのいずれも、 脱水のある人とない人を有用に見分けられませんでした［11］。 67の指標を検討したコクランのレビューでも、高齢者で十分な感度と特異度を持つ徴候は見つかっていません［12］。
これは「脱水を疑わなくていい」という意味ではなく、逆です。 所見が陰性でも脱水を否定できないので、見るべきは徴候ではなく、入っている量と出ている量、 そしてその人のいつもとの差になります。何をどれだけ飲んだか。尿の回数と量。汗と発熱。下痢と嘔吐。 利尿薬が増えていないか。この情報は検査ではなく、家の中と本人・家族の話から拾うものです。
からだをみる訪問では、着替えや清潔ケアのついでに見えるところの皮膚を毎回見る習慣をつけてください。 仙骨部・踵・大転子の赤み、おむつの中、下肢の色と温かさ、新しい傷。 褥瘡の見方はこちらのコラム、 皮疹の見分け方はこちらのコラムで詳しく扱っています。 皮膚も「前回との差」で読む対象です。
主治医が電話で最初に知りたいのは、今日の絶対値ではなく「いつもと比べてどうか」です。 ヘルパーやご家族の「なんか変」も、同じ情報の別の入り口です。 専門用語で言い直せなくても、そのまま持ち帰って伝えてください。 「奥さんが、昨日から目つきが違うと言っています」は、立派な報告になります。
その人の平常値は、カルテのどこにも書いてありません。書けるのは、通っている人だけです。
在宅に来て最初につまずくのは、基準値を忘れたことではありません。 その人の基準が、どこにも書かれていないことです。退院サマリには診断名と処方があります。 指示書には病状と、してよい処置が書いてあります。けれど「この人の平熱」も「この人がいつも息を切らす距離」も、 どこにも書いていない。病院はその人を数日から数週間しか見ていないので、書きようがないのです。
だから、平常値をつくれるのは、同じ家に何十回も通う訪問看護師しかいません。 そしてつくった平常値は、あなたのものにはなりません。次にその家に入る人のものになります。 あなたが今日書いた「95〜96%（安静5分後・右示指）」の一行が、半年後、 まだ入職していない誰かの判断を助けます。
当ステーションが新人の記録を見るとき、「正しく書けているか」より先に見るのは、 次に行く人が、これを読んで動けるかです。処置が予定どおりにできたかどうかは、 正直に言えば、あとから何度でも練習できます。けれどその日その家の「いつも」は、 その日その家に行った人しか書き残せません。
だから最初の数か月、異常を見つけようと気を張りすぎなくて大丈夫です。 いつもを、条件つきで、ていねいに書いてきてください。それは半年後のあなた自身を助け、 1年後の後輩を助けます。
図6 1年目にいちばん確実に残せる仕事は、正確な処置よりも、次の人が使える平常値の記録。
SECTION 08 ズレを見つけたら、3つの締切に振り分ける
平常値からのズレに気づいたあと、新人がいちばん困るのは「これは今すぐ電話する話なのか」という点です。 在宅の判断は、白か黒かではなく、いつまでに動くかで決まります。 この連載では、第1回から一貫して3つの締切を使っています。
図7 振り分けの精度は経験で上がるが、上げるべきは精度より先に「相談の頻度」。報告・連絡・相談の型は第7回で扱う。
1年目が1人で決めてはいけないのは、「異常だ」という判断より、むしろ「様子をみる」という判断のほうです。 何もしないという選択は、記録にも残りにくく、あとから検証しにくい。 迷った時点で、その迷い自体を誰かに渡してください。当ステーションには同じ法人に ふくろう訪問クリニックがあり、 相談までの距離は短く設計されています。
SECTION 09 記録の1行で、次の人にバトンを渡す
ここまでの話は、最後に記録の1行に落ちます。同じ訪問をして、同じ数字をとっても、 書き方によって次の人に渡るものはまったく違います。
| 項目 | よくある書き方 | 次の人が使える書き方 |
|---|---|---|
| 体温 | 体温 36.9℃ | 体温 36.9℃（平常36.2〜36.5、訪問直後・座位・左腋窩）。前回より+0.5℃。 |
| SpO2 | SpO2 93% | SpO2 93%（平常95〜96、安静5分後・右示指）。指は温かく、表示された脈拍数は触知と一致。 |
| 全体 | 著変なし | バイタルは平常の幅の中。ただし昼食を半分残したと妻より。呼吸数18回/分（平常16〜18）。次回まで食事量の記録を家族に依頼した。 |
表2 右の列は3つの部品でできている——所見／前回との差／判断と行動。この3つがそろうと、記録が「評価の記載」になる。
右の列は長く見えますが、書いている時間はほとんど変わりません。 増えているのは、括弧の中の条件と、前回との差と、次に何をするかの3つだけです。 そしてこの3つは、2026年6月から求められている「看護の評価の記載」［2］とそのまま重なります。 制度のために書き足すのではなく、次の人のために書いた結果、制度の要件も満たしている、という順番が正しい形です。なお訪問看護記録書は、正確かつ最新の内容を保ち、2年間保存することが運営基準で求められています［3］。あなたが今日書いた1行は、2年間そこに残ります。
平常値をゼロから書き起こすのが大変なら、記録の冒頭に「平常値メモ」の欄を1つ作って、そこだけ更新していく方法があります。 毎回の記録に括弧書きで繰り返すより早く、事業所全体で共有しやすくなります。 当ステーションでは、この欄をつくるところまでを、新人が最初に担当する利用者さんで一緒にやります。
ふくろう訪問看護リハビリステーションは、
訪問看護が未経験の方を歓迎しています。
この連載は、訪問看護の経験がないまま入職した看護師が、ひとりで訪問して、 観察して、判断して、報告できるようになるまでの道のりをそのまま書いたものです。 言いかえれば、当ステーションが新しく入った人と一緒にたどる順番そのものです。 経験がないことは、ここでは前提であって、条件ではありません。
- 日程が早く決まります。間に人が入らないぶん、お問い合わせから見学、面談までを最短の日程で組めます。
- 条件を、決める人と直接相談できます。勤務日数、1日の訪問件数、オンコールの有無といった働き方の話を、伝言でなくその場でやりとりできます。
- 入職祝い金20万円を進呈します。直接応募限定紹介手数料がかからないぶんを、求職者の方に還元します。
- 看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を募集しています（常勤・非常勤）
- お電話：092-834-8581（平日 9:00〜18:00）
- メール：nurse@fukurou.fukuoka.jp
- 採用の詳細：求人情報のページ
ブランクのある方、病棟以外の経験しかない方、まず話だけ聞いてみたいという方も、お気軽にご連絡ください。
1年目チェックリスト（第4回ぶん）
- 担当している利用者さんについて、体温・脈拍・呼吸数・血圧・SpO2の平常値を、幅と条件つきで言える
- その平常値を、次に行く人が読める形で記録に書いている
- 呼吸数を、本人に意識させずに60秒数えられる
- 数だけでなく、深さ・努力・話し方・姿勢を見て、それを言葉にできる
- SpO2が低く出たとき、報告の前に機器側の5つ（図4）を確かめられる
- 「いつもと違う」と感じたとき、食べる・動く・しゃべる・眠るのどれの話かに言い換えられる
- 見つけたズレを「今すぐ／今日中／次回まで」のどれかに置き、その理由を口に出して言える
- 「様子をみる」と決めた日も、その理由と、次に何を見るかを記録に書き、誰かに伝えている
Q&A よくある質問
連載「ゼロから始める訪問看護」全10回
- 訪問看護という仕事の全体像——病棟と何が逆転するのか
- 制度の入口——使う保険と、指示書という1枚
- 訪問1回の組み立て方——玄関の前から次回の予約まで
- からだをみる——「その人の平常値からのズレ」で読む
- 暮らしをみる——情報は家の中に置いてある
- 「いつもと違う」に気づき、動く——予測と急変時の初動
- 報告・連絡・相談——SBARと「今すぐ／今日中／次回まで」
- 記録と書類——訪問看護記録書・計画書・報告書
- 多職種連携——誰が何を持っていて、何を待っているか
- 家族とともにいる——意思決定支援から看取りまで
REFERENCE 参考資料
- 厚生労働省保険局医療課「訪問看護計画書等の記載要領等について」保医発0327第10号、令和8年3月27日（訪問看護記録書Ⅱ 参考様式2に、体温・脈拍・呼吸・血圧および次回の訪問予定日の欄がある）
- 厚生労働省保険局「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」保発0305第19号、令和8年3月5日（適正な訪問看護の推進、訪問看護記録書等への評価の記載、実際の訪問開始時刻・終了時刻の記載）
- 厚生労働省保険局「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準等の一部改正について」保発0305第20号、令和8年3月5日（利用者の心身の状況等の把握、記録の整備と2年間の保存）
- 日本呼吸器学会 肺生理専門委員会（編）「Q&A パルスオキシメータハンドブック」一般医療者向け、2014年3月（https://www.jrs.or.jp/file/pulse-oximeter_medical.pdf）
- 日本高血圧学会 高血圧管理・治療ガイドライン委員会（編）「高血圧管理・治療ガイドライン2025（JSH2025）」ライフサイエンス出版、2025年8月（https://www.jpnsh.jp/guideline.html）
- Obermeyer Z, Samra JK, Mullainathan S. Individual differences in normal body temperature: longitudinal big data analysis of patient records. BMJ. 2017;359:j5468. doi:10.1136/bmj.j5468
- High KP, Bradley SF, Gravenstein S, et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(2):149-171. doi:10.1086/595683
- Maccauro V, Cacciamani Fanelli PM, Della Polla DA, et al. One score fits all? A narrative review on early warning scores for older adults in the emergency department in the era of personalized medicine. J Pers Med. 2026;16(2):98. doi:10.3390/jpm16020098
- Aglen SAS, Simonsen HF, Sjøset TE, Jammer I. Respiratory rate as a predictor of clinical deterioration and mortality: a scoping review. Acta Anaesthesiol Scand. 2025;69(8):e70113. doi:10.1111/aas.70113
- 越道香織, 岡田淳子, 植田喜久子. 一般病棟に勤務する看護師の急変予測の実態と急変予測に関連する個人特性の検討. 日本救急看護学会雑誌. 2022;24:33-41. doi:10.18902/jaen.24.0_33
- Bunn DK, Hooper L. Signs and symptoms of low-intake dehydration do not work in older care home residents—DRIE diagnostic accuracy study. J Am Med Dir Assoc. 2019;20(8):963-970. doi:10.1016/j.jamda.2019.01.122
- Hooper L, Abdelhamid A, Attreed NJ, et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD009647. doi:10.1002/14651858.CD009647.pub2
- Brekke IJ, Puntervoll LH, Pedersen PB, Kellett J, Brabrand M. The value of vital sign trends in predicting and monitoring clinical deterioration: a systematic review. PLoS One. 2019;14(1):e0210875. doi:10.1371/journal.pone.0210875
