SECTION 01 訪問1回は、玄関を開ける前から始まっている

病棟では、看護の単位は「勤務」でした。日勤に入り、受け持ちを割り当てられ、申し送りをして帰る。 その日のうちに何度も同じ人のところへ行けますし、迷ったら詰所に戻れば誰かがいます。

訪問看護の単位は「1回の訪問」です。そして1回の訪問は、玄関を開けた瞬間に始まるわけではありません。 前回の記録を開いた時点ですでに始まっていて、次回いつ誰が来るかを決めて記録を書き終えたところで、 ようやく閉じます。この前後を含めて1つの単位として扱えるようになることが、 1年目にいちばん効く「型」です。

SECTION 02 出る前の5分——前回の続きから始める

第1回で、訪問看護のアセスメントは前回からの数日間を復元する作業だと書きました。 復元するには、前回の自分（あるいは前回行った同僚）が何を見て、何を保留にしたかを知っている必要があります。 出る前に開くのは、この3つです。

• 前回の訪問看護記録書Ⅱバイタルの数字だけでなく、「気になったが、その場では確かめられなかったこと」を探します。前回の担当が残した保留は、今日いちばん先に確かめるべきことです。
• 訪問看護指示書と訪問看護計画書指示書の有効期間が切れていないか。今月の看護目標は何か。今日やると計画に書いてあることは何か。指示書の読み方は「訪問看護指示書の読み方」で扱っています。
• かばんと車衛生材料、手指消毒剤、手袋、身分証。足りないものは、出る前にしか補充できません。玄関の前で気づいても、もう戻れません。

SECTION 03 時間を先に配る——30分から1時間30分をどう使うか

訪問看護の1回あたりの時間は、感覚で決めてよいものではありません。 医療保険の指定訪問看護については、国の通知に標準の実施時間が書かれています。

同じ箇所には続きがあります。標準の時間に応じた計画を立てて訪問したが、 利用者側のやむを得ない事情で短くなった場合などを除き、 標準を下回る訪問が頻繁に行われている場合には、指定訪問看護を実施したとは認められないとされています。 さらにその次の項では、利用者の心身の状況等を踏まえずに 一律に日数・回数・実施時間・人数を定めることは認められないと明記されました。 「うちは全員週2回30分で」という組み方が、制度の側から名指しで否定されたということです。

では30分から90分の中で、何にどれだけ使うのか。ここが訪問看護計画の中身です。 下の図は、当ステーションで60分の訪問を組むときの標準的な配分です。 これがそのまま正解というわけではなく、「配分をあらかじめ決めてから玄関に立つ」という手順のほうが要点です。

介護保険の訪問看護では、時間が20分未満から1時間30分未満までの区分に分かれており、 どの区分で提供するかはケアプランと訪問看護計画に位置づけられます。 保険による考え方の違いは「医療保険・介護保険・公費」と第2回で扱っていますので、 ここでは「実際の訪問がいつも計画の区分からずれているなら、それは計画のほうを直す合図」とだけ覚えてください。

SECTION 04 玄関の前でやること——持ち込まない、持ち出さない

病棟では、感染対策の設備は建物の側にありました。手洗い場があり、消毒剤が壁についていて、 使い終わったものを捨てる場所が決まっています。訪問看護では、その全部を自分が持っていきます。 そして訪問看護師は、1日のうちに何軒もの家を続けて回ります。 自分が家と家のあいだをつなぐ経路になりうる、という前提から始めてください。

厚生労働省の「介護現場における感染対策の手引き」は、訪問系サービスを含めた標準予防策の基本として、 血液等の体液（汗を除く）はすべて感染性があるものとみなして必ず手袋を着用して触れること、 粘膜と正常でない皮膚にも必ず手袋を着用して触れること、そのうえでこまめに手洗いをすることを挙げています。 また職員については、事業所を離れる際に手指衛生を行い、ケア時に使用した服を着替えるなど、 感染経路の遮断に留意する必要があるとしています。 在宅では、この「区切り」が1日の終わりだけでなく、1軒ごとに発生すると考えてください。

• 入る前の手指衛生玄関を開ける前に、携帯用の手指消毒剤で1回。前の家から何も持ち込まない、という意思表示でもあります。速乾性の消毒剤は自分で携行します。利用者宅の洗面所が使えるとは限りません。
• 持ち込むものを絞るかばんごと居室に持ち込まず、必要なものだけを取り出して上がる方法もあります。かばんの底は、玄関の床や車の座席に触れています。
• 出るときの手指衛生と、次の家までの区切りケアの後、手袋を外した後、家を出るときに手指衛生を行います。使用した物品を持ち帰る場合の扱いは、事業所の手順に従ってください。ここは自己流にしない部分です。

SECTION 05 入ってからの3分——測る前に、見る

病棟から来た人がいちばん変えにくいのが、ここです。 病棟では、部屋に入ったらまず測ります。体温、血圧、脈拍。数字が出てから考える。 在宅では順番が逆になります。測定は、すでに見て気づいたことを確かめるための道具として使います。

理由は単純で、在宅には比較対象になるモニターも、直前まで見ていた日勤帯の記録もないからです。 数字だけを見ても、それがその人にとって高いのか低いのかは判断できません。 第4回で扱う「その人の平常値」を持っていることと、 今日の顔を見た瞬間の違和感を持っていること。この2つがそろって、はじめて数字が意味を持ちます。

SECTION 06 落ちるのは、いつも説明のほう

訪問時間が押したとき、何が削られるか。これは個人の性格の問題ではなく、 どこの国でも同じところが削られることが、観察研究で示されています。 ただし、こうした研究の数字は、そのまま並べて比べられるものではありません。 ここでは2つの研究を、食い違いも含めて見ておきます。

数字が食い違う理由は3つあります。 1つめは分母です。フィンランドの研究は8時間勤務まるごとを分母にしており、 休憩や職員間の会議、翌日の準備も「直接ケア以外」に入っています。 イタリアの研究は、看護師が記録した44種類の活動時間の合計を分母にしています。 2つめは測り方で、前者は学生による第三者の観察、後者は看護師の自己記録です。 3つめは国と制度で、訪問1回に何を含めるかがそもそも異なります。

ですから「日本の訪問看護の直接ケアは何%か」をこの2つから言うことはできません。 それでも、両方の研究がそろって指摘していることが1つあります。 本人と家族への説明・教育が、ほとんど行われていないという点です。 フィンランドの研究では、明示的な患者教育が観察されたのは訪問の3.5%でした。 イタリアの研究は、時間の6割以上が直接ケアに使われていたにもかかわらず、 家族の関与とセルフケア教育は行われていなかったと結論に書いています。 直接ケアの割合が高くても低くても、消えるのは同じ場所だということです。

SECTION 07 訪問を閉じる——次回の予定日までが今日の訪問

国が示している訪問看護記録書Ⅱの参考様式を見ると、書く順番がそのまま訪問の順番になっています。 実際の訪問日時から始まり、利用者の状態、バイタルサイン、実施した看護の内容と続き、 いちばん下に「次回の訪問予定日」の欄があります。 訪問1回の記録は、次にいつ来るかを書いたところで完成する、という設計です。

SECTION 08 記録は「実際の時刻」から始まる

記録と書類そのものは第8回でまとめて扱いますが、訪問1回の組み立てという意味では、 ここで押さえておくことが1つあります。令和8年6月からの取扱いで、 訪問看護記録書Ⅱに書く訪問時間は「実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻」であることが、 記載要領の中で明確に書かれました。

あわせて、指定訪問看護の提供にあたっては目標達成の程度とその効果等について評価を行い、 その内容を訪問看護記録書に記録すること、必要に応じて計画書の見直しを行うことも求められています。 実施したことを並べるだけでは、記録として足りない、ということです。

表1　訪問看護記録書Ⅱの参考様式にある欄と、それを訪問中のどこで拾うか。出典：厚生労働省「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日 保医発0327第10号）参考様式2および第一の2の(3)。

SECTION 09 予定どおりに終わらなかった日

ここまでは、うまく組み立てられた日の話です。実際には、予定どおりに終わらない日のほうが多いかもしれません。 大事なのは、うまくいかなかったこと自体ではなく、うまくいかなかった内容を3つに分けて扱えることです。

この回で出てきた決まりの一覧

表2　この回で触れた決まりの一覧。「基準省令」は指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準、「留意事項」は令和8年3月5日 保発0305第19号を指します。いずれも令和8年6月1日施行・適用のものです。

訪問1回の型が身につくと、次に効いてくるのは中身のほうです。 第4回では、その30分から60分のあいだに「からだをどう見るか」を扱います。 技術と姿勢の全体像については、「訪問看護師が身につけるべき知識・技術・姿勢」もあわせてお読みください。

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