用紙の最上部に2段あります。点滴注射指示期間は7日以内で、訪問看護指示期間とは別物です。点滴の指示を受けたら、その7日間のうち3日以上、患家を訪問して点滴注射を実施する必要があります。実施できなかった場合や終了した場合は、速やかに主治医へ連絡します（電話等で差し支えありません）。

また、点滴注射を実施した利用者は別表第八の「在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者」に該当するため、週4日以上の訪問や特別管理加算の対象になります。記録書には点滴注射指示書を添付し、実施内容を記録します。

この記事でいちばん重要な欄です。ここに書かれた病名で、医療保険か介護保険か、週3日までか週4日以上かが決まります。

• 別表第七に該当する疾患（末期の悪性腫瘍、ALS、パーキンソン病関連疾患〈ヤール3以上かつ生活機能障害度Ⅱ度・Ⅲ度〉、多系統萎縮症、脊髄小脳変性症、人工呼吸器を使用している状態など）なら、要介護認定があっても医療保険の訪問看護になり、週4日以上・1日複数回・2か所併用の枠が開きます。
• 病名が略称・あいまいで別表第七に当たるか判断できないときは、推測で処理せず主治医に確認します。とくにパーキンソン病は重症度の記載がないと判定できません。
• 傷病名コードは、原則として主たる傷病名について記載することとされています。医療機関の独自様式を使っている場合、コード欄が無いことがあるので注意してください。

「病状・治療状態」欄も併せて読みます。たとえば超重症児・準超重症児かどうかは、この欄などに明記されている必要があります（ステーション側が判定基準に基づいて評価し、報告書で主治医に報告・確認する形でも差し支えないとされています）。

訪問時の観察項目そのものです。麻薬、抗凝固薬、インスリン、抗パーキンソン病薬など、時刻が効果を左右する薬があるかをここで把握します。

要介護認定の状況は、介護保険と医療保険のどちらで訪問するかの入口です。要支援・要介護の認定があれば原則は介護保険、認定がなければ医療保険。ただし別表第七や特別訪問看護指示書があれば医療保険が優先されます（次章の図2を参照）。

寝たきり度・認知症の状況は、褥瘡リスクの評価や、他職種と共有する状態像の基準になります。訪問看護管理療養費の「安全な提供体制の整備」でも、日常生活の自立度が低い利用者について褥瘡の危険因子の評価を行うことが求められています。

チェックが付いているかどうかで、次の3つが変わります。

• 別表第八（真皮を越える褥瘡の状態）に該当 → 週4日以上の訪問、2か所のステーションの併用が可能に
• 特別管理加算（月2,500円）の対象に
• 特別訪問看護指示書を月2回交付できる対象に（気管カニューレ使用者と、真皮を越える褥瘡の状態にある者のみ）

「真皮を越える褥瘡」の判定基準は、NPUAP分類Ⅲ度またはⅣ度／DESIGN-R2020分類のD3・D4・D5です。特別管理加算を算定する場合は、週1回以上、褥瘡の状態の観察・アセスメント・評価（深さ、滲出液、大きさ、炎症・感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）を行い、発生部位と実施したケアを記録書に記録する必要があります。

ここにチェックが入っているかどうかは、ほぼそのまま算定に直結します。人工呼吸器や在宅酸素、中心静脈栄養、経管栄養、留置カテーテル、気管カニューレ、人工肛門・人工膀胱などは、指導管理の実施と併せて別表第八の判定材料になります。

• 別表第八に該当 → 週4日以上の訪問看護、特別管理加算 月2,500円
• そのうち別表第八の第1号（在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、在宅強心剤持続投与指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態／気管カニューレ・留置カテーテルを使用している状態）に該当 → 特別管理加算 月5,000円
• 経管栄養や留置カテーテルの「サイズ」「◯日に1回交換」欄が空欄だと、交換の指示が成立しません。訪問時に困る欄なので、空欄はその場で確認を。

Ⅰ 療養生活指導上の留意事項：血圧や体重の管理目標、food/水分制限、活動制限、感染対策など、日々の看護の指針になる部分です。ここが「特になし」だけの指示書は、実際には計画を立てにくくなります。

Ⅱ-1 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護：「1日あたり（　）分を週（　）回」の記載がなければ、リハビリ職は訪問できません。ここが空欄のまま訪問して算定するのは、根拠のない訪問になります。

Ⅱ-2 褥瘡の処置等／Ⅱ-3 装着・使用医療機器等の操作援助・管理：処置の具体的な内容（洗浄・被覆材・軟膏の種類と頻度）が書かれていない場合は、そのつど確認が必要になります。ステーション側から処置内容を提案し、指示書に反映してもらうほうが現場は動きやすくなります。

投与薬剤、投与量、投与方法（点滴速度、ルートの種類）が具体的に書かれているかを確認します。薬剤料は、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定する保険医療機関側で算定され、必要な回路等の費用も当該管理指導料に含まれています。ステーション側で薬剤を用意する運用にはなりません。

通知上、緊急時の連絡先として、診療を行った保険医療機関の電話番号等を必ず記載したうえで交付することとされています。空欄で届いた場合は、様式の不備として確認して差し支えありません。夜間・休日にどこへつなぐのか、主治医不在時は誰が代診するのかが書かれていないと、24時間対応体制が実質的に機能しません。

薬の相互作用・副作用、薬物アレルギーの既往、定期巡回・随時対応型訪問介護看護や複合型サービス利用時の留意事項を書く欄ですが、実務上はここが「加算の根拠」になることがあります。

• 複数名精神科訪問看護加算は、医師が複数名訪問の必要性を認め、精神科訪問看護指示書にその旨の記載がある場合に算定できます。
• 精神科訪問看護基本療養費の30分未満の区分は、短時間訪問の必要性を医師が認め、精神科訪問看護指示書に明記されている場合にのみ算定できます。

「筋緊張が強く1名では体位変換が困難なため複数名で対応してください」といった具体的な記載を、主治医に依頼しておく価値があります。

複数ステーションが関わる場合の記載欄です。2か所が入れるのは、①別表第七・別表第八に該当する利用者、②特別訪問看護指示書の交付対象で週4日以上の訪問が計画されている期間、のいずれか。3か所が入れるのは、別表第七・別表第八に該当し、かつ週7日の訪問が計画されている期間に限られます。

下段の「たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示」は、看護・介護職員連携強化加算を算定する場面と重なります。介護職員が喀痰吸引や経管栄養を実施する体制があるかを確認しておきます。

交付日は、その指示が「診療に基づいて」出されたことを示す日付です。特別訪問看護指示書では、この日が14日間の起算日になります。