SECTION 01 「いつもと違う」は、勘ではない

先輩と一緒に訪問していると、帰りの車で「なんとなく、いつもと違ったね」と言われることがあります。 新人からすると、これがいちばん困る言葉です。どこが違ったのかを聞いても、はっきりした答えが返ってこないことがあるからです。 自分には見えていない何かがあるらしい、けれどそれが何なのかわからない。そう感じて落ち込む人は多いと思います。

けれども、この「なんとなく」の中身は、たいてい説明がつきます。 先輩が見ているのは超能力ではなく、何度もその家に入って蓄えた、その人の平常の姿です。 第4回で、バイタルは基準値ではなくその人の平常値から読む、という話をしました。同じことが、数字以外の全部にも当てはまります。

• 座っている位置と姿勢が違ういつもは玄関の音で振り向く人が、振り向かない。いつもの椅子ではなく、布団から出ていない。どこにいるかは、しんどさの最初のサインです。
• 口数と話す速さが違うよくしゃべる人が黙る、無口な人が急に多弁になる。どちらも変化です。話の内容より、量とテンポを覚えておきます。
• 台所とゴミの量が違う第5回で見た置き場所が、そのまま前回との比較材料になります。ゴミが減っていれば、食べていない可能性があります。
• 家族の顔つきが違う家族の「なんか変なんです」は、記録に残す価値のある情報です。毎日見ている人の違和感は、こちらの1回の観察より鋭いことがあります。

つまり「いつもと違う」と言えるためには、その前に「いつも」を持っていなければならないということです。 新人のうち気づけないのは、感受性が低いからではなく、比べる相手をまだ持っていないからです。 ここは経験でしか埋まりませんが、埋まる速さは記録の書き方で変えられます。

SECTION 02 高齢者は、教科書どおりに悪くならない

ここが、病棟から来た人のいちばんつまずくところです。 学校では、感染症は発熱で始まり、炎症反応が上がり、局所の症状が出る、と習います。 ところが在宅で出会う高齢の利用者は、その順番どおりに壊れてくれません。

高齢者の菌血症について、平均年齢85.4歳の151人を追ったフランスの前向き観察研究があります（Hyernard C, et al. 2019）。 このうち21.2%は、発熱も低体温も、悪寒も、血圧低下も示していませんでした。 5人に1人は、感染症の典型的なサインを一つも出していなかったということです。 しかも、そうした現れ方をした人は、そうでない人に比べて死亡のリスクが高いという結果でした。

では、典型的なサインの代わりに何が出るのか。実際に在宅で先に現れるのは、次のようなものです。 どれも検査値ではなく、家族と看護師にしか見えない変化だという点が共通しています。

SECTION 03 予測する——この人が次に崩れるとしたら、どこからか

急変への備えというと、起きたときの手順を覚えることだと思われがちです。 けれども在宅で本当に効くのは、その前です。崩れる方向は、たいてい決まっています。 病名と治療内容と、これまでの入院理由を見れば、次に何が起きやすいかは絞り込めます。

訪問のたびに、その人について「次に崩れるとしたら、どこからか」を一つ決めておいてください。 決めておくと、次の訪問で最初に見るところが変わります。備えとは、手順ではなく見る順番のことです。

表1　網羅的な一覧ではありません。担当する人ごとに、この表の1行を自分の言葉で書けるようになることが目的です。

SECTION 04 点数で決められるなら、楽なのだけれど

ここで、早期警告スコアの話をしておきます。 病棟では、呼吸数・SpO₂・体温・血圧・脈拍・意識レベルを点数化して合計する NEWS（National Early Warning Score）や、その改訂版であるNEWS2を使っているところがあります。 合計点が上がったら誰に何分以内に知らせる、というところまで決めておく仕組みです。 新人にとっては、これほどありがたいものはありません。迷わなくてよくなるからです。

ただ、在宅にそのまま持ち込めるかというと、話はそう簡単ではありません。 地域看護でのNEWSの使われ方をまとめたスコーピングレビュー（Phillips AM, 2021）は、次のように整理しています。

• 良い点は、共通の言葉になること看護師、救急隊、医師が同じ尺度で話せると、電話でのやりとりが速くなります。優先順位づけにも役立ちます。
• 悪い結果を予測する感度は高い点数が高い人はやはり危ない、という方向の裏づけはあります。見逃しを減らす道具としては働きます。
• ただし、地域での使用は検証が足りないNEWSはもともと急性期の入院患者で作られ、検証されたものです。どのくらいの頻度で測るか、何点で誰にどう動くかという手順も、地域向けには定まっていません。

当ステーションでも、点数そのものより、第4回でつくったその人の平常値を優先します。 平常の収縮期血圧が160の人の128は、表の上では正常値です。けれども、その人にとっては32下がっています。 在宅の強みは、この個別の基準を持っていることです。標準の物差しは、それを補うために使います。

SECTION 05 気づいたときの、最初の5分

ここからが「動く」の話です。 訪問先で明らかにいつもと違う、と思ったとき、頭が真っ白になるのは誰でも同じです。 真っ白になっても手が動くように、順番だけを覚えておきます。考えるのは順番の中でやります。

SECTION 06 電話が鳴ったとき——見に行くかどうかを、電話で決める

オンコールの電話は、たいてい情報が足りない状態でかかってきます。 家族は動転していて、こちらは相手の顔も部屋の様子も見えません。 それでも、見に行くかどうかを決めるのに必要な情報は、いくつかに絞れます。順番を決めておけば、動転している人からでも聞けます。

SECTION 07 119番を呼ぶ、呼ばない

新人がいちばん怖いのは、たぶんここです。呼んで大げさだったらどうしよう、呼ばずに手遅れになったらどうしよう。 その場で両方を天秤にかけようとすると、必ず時間が溶けます。 だから呼ぶと決めている状態を、あらかじめ決めておきます。天秤にかけるのは、そこに当てはまらなかったときだけです。

• 反応がなく、呼吸が普段どおりでない迷う場面ではありません。119番と胸骨圧迫が先で、連絡や確認はその後です。しゃくり上げるような不規則な呼吸は、呼吸ありと数えません。
• 息ができていない、話せないほど苦しい言葉が続かない、肩で息をしている、唇や指先の色が悪い。SpO2の数字が出るのを待つ必要はありません。
• 止まらない出血、大きなけが、明らかな変形圧迫しても止まらない出血、頭を打っての意識の変化、脚の付け根や太ももの変形。動かして自家用車で運ぼうとしない。
• けいれんが続いている、または繰り返す短時間で止まって元に戻れば経過をみることもありますが、続いている・繰り返すときは呼びます。
• 急に片側が動かない、言葉が出ない、顔がゆがむ時間が治療の選択肢を決める領域です。発症時刻がわかるなら、それを最重要の情報として伝えます。

この5つに当てはまらない場合は、主治医またはステーションの管理者に連絡して判断を仰ぎます。 ここで大事なのは、救急車を呼んでも、しばらくは自分がその場の責任者だということです。 全国の数字を見ると、それがよくわかります。

呼んだあとに、そろえておくもの

救急隊は、その人のことを何も知らずに玄関に入ってきます。 こちらが持っている情報のうち、最初の数分で渡すべきものは決まっています。 詳しい伝え方は第7回で扱いますが、物としてそろえておくものだけ、ここで挙げておきます。

• お薬手帳と、今飲んでいる薬の実物抗凝固薬を飲んでいるかどうかは、搬送先の判断を大きく変えます。手帳がなければ薬袋ごと持たせます。
• 保険証・医療証、介護保険証家族が動転して探せないことがあります。置き場所を普段から把握しておくと、この場面で効きます。
• 主治医と、ステーションの連絡先誰に確認すればよいかを紙で渡します。口頭だけでは、搬送先で必ず失われます。
• 今日測った値と、その時刻手帳に書いたものをそのまま見せて構いません。きれいに書き直す時間があるなら、その分早く渡します。

SECTION 08 24時間の体制は、個人の根性ではない

夜中に電話が鳴るのは、あなたが優しいからでも、責任感が強いからでもありません。 訪問看護が制度として24時間の体制を持つように作られているからです。 ここを取り違えると、うまくいったときは個人の手柄、うまくいかなかったときは個人の落ち度、という話になってしまいます。そうではありません。

このことは、新人にとって実務上の意味を持ちます。 夜間に判断を求められたとき、あなたは一人で決めなくてよいということです。 体制がある、というのは、電話をかける先があるという意味です。 かけてよいかどうかを悩む時間は、その体制を使っていない時間です。

SECTION 09 終わったあとに、必ずやること

急変対応は、救急車が出ていった時点では終わりません。 むしろ、そのあとにやることを決めておかないと、次に同じことが起きたときに何も変わりません。

• その日のうちに、時刻つきで記録する気づいた時刻、測った値と時刻、連絡した相手と時刻、相手からの指示、家族に伝えた内容。翌朝に書くと、必ず時刻が丸まります。
• 主治医とケアマネジャーに、同じ内容を渡す搬送されたこと自体を知らないままケアプランが動き続ける、ということが実際に起きます。搬送先の病院名まで伝えます。
• 家に残った家族に、次の連絡先を渡す付き添えなかった家族が、いちばん取り残されます。誰に聞けば状況がわかるかを、紙に書いて渡してください。
• ステーションで振り返る。ただし、犯人を探さない見落としがあったかどうかではなく、次に同じ状況が来たときの手順を一つ決めることが目的です。決めた手順は、その日のうちに書き残します。

Q&A よくある質問

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