SECTION 01「基準範囲」は正常値ではない

検査結果票の右側に並ぶ数字の並び──あれは「正常値」ではありません。日本臨床検査標準協議会（JCCLS）が定義しているとおり、基準範囲とは健康な人を集めて測ったときの、真ん中95%が入る区間です。つまり、健康な人でも定義上20人に1人は範囲の外に出ます。

ここから素直に計算すると、一つの検査項目で健常者が範囲外になる確率は5%。項目が互いに独立だと仮定すれば、20項目測ったときに「1つ以上が範囲外」になる確率は 1−0.95²⁰＝約64%、40項目なら約87%です。実際には項目どうしに相関があるためこれより低くなりますが、項目をたくさん測るほど「※」が付く箇所が増えるのは、病気のせいではなく統計の性質だということは押さえておく価値があります。

基準範囲と「臨床判断値」はまったく別のもの

JCCLSは、基準範囲と混同されやすい概念として臨床判断値を明確に区別しています。臨床判断値とは、特定の病態に対して診断や治療介入の目安として設定された値のこと。たとえばWHOの貧血の定義や、動脈硬化性疾患の予防を目的としたLDLコレステロールの目標値がこれにあたります。JCCLSは「基準範囲は、それ単独では診断や治療の判定の拠り所にはならないが、測定値を解釈する目安として必要である」と述べています。

JCCLS共用基準範囲（主要項目）

かつては施設ごとに基準範囲がばらばらでしたが、現在は日本臨床検査医学会・日本臨床化学会・日本臨床衛生検査技師会・日本検査血液学会の共同作業で設定された「共用基準範囲」が広く採用されています。在宅でよく出る項目を抜き出しました。

出典：日本臨床検査標準協議会「日本における主要な臨床検査項目の共用基準範囲」（2022年10月1日改訂）および同「共用基準範囲に基づく医学教育用基準範囲 解説書」（2019年10月10日）。ALPは日本臨床化学会がIFCC法移行にあたって示した成人男女の基準範囲（38〜113 U/L）を記載しています。

SECTION 02在宅の採血は「検査室に届くまで」で決まる

日本臨床検査医学会「臨床検査のガイドライン」および日本臨床検査標準協議会「標準採血法ガイドライン（GP4-A3、2019年3月発行）」から、検査値に直結する手技上のポイントを整理します。

標準採血法ガイドラインの実務ポイント

• 駆血帯は穿刺部位の7〜10cm中枢側、強さは40mmHg程度。1分以内であれば測定値への影響はわずかとされています。
• パンピング（手を何度も握り開きする動作）はカリウム測定時には避ける。軽く握ってもらうのは可。
• 抗凝固剤入りの採血管は、ホルダーから抜いたらすぐに5回以上、確実に転倒混和する。
• 1本の採血針で採る採血管は原則10本まで。
• 止血は5分程度。抗凝固薬・抗血小板薬を内服中の方はさらに長めに。
• 翼状針は、直針に比べて神経損傷の頻度が低いとされ、使用が広がっています。

穿刺してはいけない部位・避けるべき部位

出典：日本臨床検査医学会「臨床検査のガイドライン」（標準採血法ガイドラインGP4-A3より改変）

SECTION 03五つのかたまりで読む

項目を一つずつ上から順に見ていくと、必ず途中で迷子になります。在宅の一般採血は、次の五つのかたまりに分けて「どこが動いたか」を先につかむと読みやすくなります。

SECTION 04血球──貧血・感染・出血

貧血の定義は一つではない

WHOは年齢を問わず、ヘモグロビン（Hb）が男性13 g/dL未満、女性12 g/dL未満を貧血と定義しています。ところが加齢とともにHbは低下するため、この基準をそのまま当てはめると、通常の居住生活を送っている65歳以上の約10%、85歳を超えると約20%が「貧血」に該当してしまいます。

そこで国立長寿医療研究センターをはじめ日本の高齢者医療の現場では、男女を問わずHb 11.0 g/dL未満を「明らかに貧血を有する高齢者」とするのが実用的という考え方が示されています。日本老年医学会の学術集会記録でも、多くの論文が11〜11.5 g/dL以下を採用していると報告されています。

MCVで三つに振り分ける

なぜ在宅では貧血に気づきにくいのか

高齢者、とくに寝たきりに近い方は日常の活動量が少ないため、Hbが減っても動悸や息切れという典型的な症状が出ません。慢性の経過をたどった場合はHb 9 g/dL以下でも自覚症状に乏しいことがあると報告されています。「元気そうに見える」ことは、貧血がないことの根拠になりません。顔色、眼瞼結膜、爪、そして何より前回値からの推移で見てください。

SECTION 05腎機能──eGFRが「良く見えて」しまう人

これは在宅で最も重要な落とし穴です。血清クレアチニン（Cr）は筋肉から生じる代謝産物なので、筋肉量が少ない人ではCrが低く出ます。すると、そこから計算されるeGFR（推算糸球体濾過量）は実際より高く=良く見えてしまいます。

日本腎臓学会「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023」は、筋肉量が極端に減少している高齢者では血清Cr値の低下からGFRを過大評価する可能性があると明記し、その懸念がある場合には血清シスタチンC値を用いたeGFR（JSN eGFRcys）を使用するよう述べています。サルコペニア、長期臥床、四肢欠損などが該当します。

BUNとCrの「比」を見る

BUN（尿素窒素）は、脱水や心不全のように腎血流が低下した状態では尿細管からの再吸収が増えるため、Crに比べて高くなります。日本内科学会雑誌の解説では「BUNの変動はCrに比べて大変大きいため、大きな上昇や低下を見たら腎外性因子が関与していると考えたほうがよい」とされています。

SECTION 06電解質──ナトリウム・カリウム・カルシウム

ナトリウム：低Naはほとんど「薬」から始まる

低ナトリウム血症は日常臨床で最も頻度の高い水電解質異常の一つで、とくに高齢者に多く見られます。高齢者では腎臓の尿濃縮能・希釈能が低下し、バソプレシン（ADH）の基礎分泌が亢進しているため、抗うつ薬によるSIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）が発症しやすいとされています。

カリウム：まず「本当に上がっているのか」を疑う

血清カリウムが予想外に高いとき、腎機能障害や薬剤（RAS阻害薬、スピロノラクトン、ST合剤など）といった相応の理由が見当たらなければ、偽性高カリウム血症を鑑別する必要があります。原因は大きく二つ、採血手技によるものと、血液成分の異常によるものです。

• 溶血──最も多い原因。カリウムは細胞内の主要な陽イオンなので、赤血球が壊れれば血清中の濃度が上がります。同時にLDやASTも上がっていれば溶血を強く疑えます。
• 全血のまま低温で保存──細胞内のカリウムが細胞外へ放出されます。冬場は室温保存でも室温そのものが低い点に注意が必要です。
• 1分を超える駆血、手のパンピング──筋肉からのカリウム放出。
• 血小板増多──採血後に血液が凝固する際、血小板からカリウムが放出されます。血小板数が60万/μLを超えると頻度が増すとされ、100万/μL以上では顕著になります。

カルシウム：低アルブミンなら必ず補正する

血清カルシウムの約半分はアルブミンと結合しています。したがってアルブミンが低い人では、実際に働いているカルシウム量が変わらなくても測定値は低く出ます。在宅の患者さんの多くはアルブミンが4.0を下回っているため、この補正を省略すると「低カルシウム血症」を作り出してしまいます。

SECTION 07栄養と炎症──アルブミンは栄養の指標ではない

とはいえ、アルブミンが無価値というわけではありません。炎症の存在と予後の重さを教えてくれる指標として読む価値は十分にあります。「Albが3.8から3.1に落ちた」という変化は、栄養指導のサインではなく「体のどこかで炎症が起きていないか探せ」というサインです。褥瘡、誤嚥性肺炎、尿路感染、腫瘍の進行──在宅ならこのあたりを順に確認していくことになります。

CRP：高齢者では「時間差」と「上がらないこと」に注意

CRPは炎症の代表的な指標ですが、発症からある程度の時間が経たないと上昇しません。発熱した当日のCRPが陰性でも、感染症は否定できません。また高齢者では感染症でも発熱そのものが乏しいことがあり、体温・CRP・白血球のいずれもが「思ったほど動かない」状況が起こります。

SECTION 08肝臓と胆道──測り方が変わった項目に注意

ALPは2020年に「数字そのもの」が変わりました

これは古い記録と見比べるときに必ずつまずくポイントです。国内のALP測定は、2020年4月から日本臨床化学会（JSCC）法から国際臨床化学連合（IFCC）法への移行が始まりました。IFCC法の測定値はJSCC法のおよそ3分の1になります。

出典：日本臨床化学会「ALP・LD 測定法変更について（医療従事者向け）」／JCCLS共用基準範囲

換算の目安は「IFCC値×2.84＝JSCC値」ですが、日本臨床化学会はこの換算に限界があることを明記しています。IFCC法は小腸型ALPの反応性を低く抑える処方のため、血液型がB型・O型で分泌型の方（B型・O型の約8割）では低めに、妊婦では胎盤型ALPの影響で高めに乖離します。

在宅で肝機能が動いたときに最初に見るもの

• 新しく始まった薬・増量された薬──在宅で最も多い原因です。開始からの日数を必ず確認します。
• ALP・γ-GTが優位に上がっている──胆道系。胆管結石、腫瘍による閉塞、薬剤性胆汁うっ滞。黄疸・掻痒・便の色を確認。
• AST・ALTが優位に上がっている──肝細胞障害。薬剤性、ウイルス性、うっ血肝（心不全）。
• ASTだけが高くALTは正常──肝臓以外を疑います。溶血検体、筋疾患、横紋筋融解。
• Alb・ChE・PLTがそろって低い──肝硬変など慢性の肝合成能低下を示唆します。

SECTION 09血糖とHbA1c──高齢者では「下げすぎ」が敵

日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会は2016年に「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を策定しました。特徴は二つ。認知機能とADLでカテゴリー分類すること、そしてインスリンやSU薬など重症低血糖が危惧される薬剤を使用している場合には目標値に「下限」を設けたことです。

出典：日本糖尿病学会・日本老年医学会 合同委員会「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」（2016年）、日本老年医学会「高齢者糖尿病診療ガイドライン2023」。年齢、罹病期間、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して個別に設定し、図の目標値を下回る／上回る設定を柔軟に行うことが認められています。

HbA1cが当てにならない場面

HbA1cは赤血球の寿命（約120日）を前提とした指標なので、赤血球の代謝が変わる状況では実際の血糖と乖離します。在宅で該当しやすいのは次のような場合です。

• 鉄欠乏性貧血の未治療期（HbA1cが高めに出やすい）／鉄剤投与開始後（低めに出やすい）
• 輸血後、出血後、溶血性貧血
• 腎性貧血とエリスロポエチン製剤の使用
• 肝硬変

こうした背景がある方では、HbA1c単独ではなく、実際の血糖値やご家族が測っている自己血糖測定の記録と合わせて読む必要があります。

SECTION 10心臓と凝固──BNP・PT-INR

BNP／NT-proBNPは2023年にカットオフが変わりました

日本心不全学会は2023年10月、10年ぶりに「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント」を改訂しました。2021年に日本心不全学会・欧州心臓病学会・米国心不全学会の3学会合同で策定された心不全の国際定義との整合を図ったものです。

出典：日本心不全学会「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント 2023年改訂版」（2023年10月17日）。2013年版からの主な変更は、心不全の可能性を考慮するBNPを40→35 pg/mLに、BNP 100 pg/mLに対応するNT-proBNPを400→300 pg/mLに変更した点です。

PT-INR：日本の目標域は欧米より低い

ワルファリン内服中の方では、PT-INRが治療域に入っているかを確認します。日本循環器学会／日本不整脈心電学会「2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」では、国内の大規模研究であるJ-RHYTHM Registryの解析結果などから、非弁膜症性心房細動について以下のように設定されています。

• 脳梗塞の既往がない一次予防で、比較的低リスク（CHADS₂スコア2点以下など）の患者：年齢によらずPT-INR 1.6〜2.6（なるべく2.0に近づける）
• 脳梗塞の既往を有する二次予防や高リスクの患者：出血リスクを勘案しつつ、70歳以上でもINRはなるべく2.0以上に管理し、70歳未満ではINR 3.0の上限を許容してよい

訪問看護の現場で押さえておきたいのは、INRを動かす要因が生活の中にあることです。抗菌薬の追加、納豆や青汁の摂取変化、下痢や脂肪吸収不全によるビタミンK吸収の低下、そして血清アルブミンの低下（ワルファリンはアルブミンとの結合率が高いため、Albが下がると遊離型が増えて効きすぎる方向に働きます）。「今回Albが下がって、INRも伸びている」という組み合わせは、報告すべきパターンです。

SECTION 12連絡の目安とQ&A

以下は在宅で結果を受け取ったときの一般的な考え方です。実際の連絡基準は、必ず主治医と患者さんごとに決めてください。

その日のうちに主治医へ連絡したい組み合わせ（例）

よくある質問