その家で評価する：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 器具がなくてもできる評価は、思っているより多い

初めて訪問かばんを持たされたとき、多くの人が同じ不安を持ちます。「これで何を測れというのか」。ですが、在宅で本当に必要な評価は、そのほとんどが道具をほとんど使わない方法として、すでに標準化されています。

表1　訪問で使える評価と、そのために要る道具。ほとんどが椅子とストップウォッチで足ります。第4回で見たとおり、評価に使えるのは前半の20分です。全部を毎回やる必要はありません。

このうち、SPPB は1994年に発表されて以来、高齢者の下肢機能をひとつの点数にまとめる方法として広く使われています。バランス、歩行、椅子からの立ち上がりという、在宅の家の中でそのまま観察できる3つで構成されています。TUG も1991年に高齢者向けに作られたもので、必要なのは椅子と3メートルの直線だけです。廊下がある家なら、たいてい測れます。

SECTION 02 数字には、基準になる線がある

測ったあと、「この値はよいのか悪いのか」で止まってしまうことがあります。地域で暮らす高齢者については、アジアのワーキンググループが2019年に示した基準がひとつの目安になります。

ここで大事なのは、これが診断ではないということです。2019年の改訂版は、地域や在宅の場面向けに「その可能性がある」という段階を新しく設けました。筋量を測る機器がない場所でも、筋力または身体機能の低下だけを見つけて、生活の見直しを早く始められるようにするためです。セラピストの仕事は、この線を引いて、主治医と看護師に渡すところまでです。

SECTION 03 その人の平常値をつくる——値だけでは比べられない

在宅の評価でいちばん効くのは、全国の基準値との比較ではありません。その人の先週との比較です。この考え方そのものは看護師も同じで、看護師版の連載が正面から扱っています（ゼロから始める訪問看護 第4回　からだをみる）。バイタルサインの読み方はそちらに譲ります。

セラピストにとっての平常値は、動作の平常値です。そして動作の値は、バイタルサインよりもはるかに条件に左右されます。同じ人の5回立ち上がりが、朝は9秒で夕方は14秒ということが普通に起こります。条件をそろえずに測った値は、次回と比べられません。

SECTION 04 数字にならないものを、どう残すか

在宅で本当に重要な情報の多くは、点数になりません。「歩けた」「歩けない」ではなく、どこで、何をしようとして、どう崩れたかです。ここを書けるようになると、記録の値打ちが一気に上がります。

• どこで場所を必ず入れます。「廊下の中ほど」「トイレの前の敷居」「台所のシンクの前」。場所が入ると、環境の問題なのか能力の問題なのかを、あとから切り分けられます。
• 何をしようとして目的を入れます。「振り返ろうとして」「ズボンを上げようとして」「戸を開けようとして」。同じふらつきでも、方向転換なのか上肢を使ったからなのかで、手の打ち方が変わります。
• どう崩れたか崩れ方を入れます。「右に流れた」「後ろに引かれた」「膝が折れた」「足が出なかった」。ここが動作の質そのもので、写真にも点数にも残りません。

3つをつなぐと、こうなります。「トイレの前の敷居で、振り返ろうとして、右に流れた。壁に手をついて止まった」。これだけで、次に来る人が同じ場面を見に行けます。「バランス不良」と書くより、はるかに短い時間で伝わります。

SECTION 05 飲み込みと認知は、セラピストが最初に拾う

第2回で見たとおり、言語聴覚士は訪問看護ステーション5事業所に1人しかいません。飲み込みに困っている人は地域で暮らす高齢者の1割から3割です。最初に気づくのは、たいてい理学療法士か作業療法士か看護師です。

紙1枚でできる方法があります。EAT-10 は10項目の質問票で、本人（または家族）が答えます。開発した研究では、健常者の平均が0.40点だったのに対し、3点以上を異常と判断してよいとされています。訪問かばんに10枚入れておけば、それだけで拾えます。

認知機能と高次脳機能も同じ構えです。法令上は作業療法士の側に置かれた領域ですが（第2回）、理学療法士でも気づけるものがあります。今日の日付が出てこない、前回渡した紙の場所が分からない、道具の使い方の順番が入れ替わる、同じ質問が3回出る。これらは点数を取らなくても記録に書けます。改まった検査は、作業療法士か、主治医の指示のもとで行います。

SECTION 06 家を測る——数字にすると、電話で伝わる

在宅の評価には、病院にはなかった対象があります。家そのものです。第1回で、その家が道具だと書きました。道具である以上、寸法があります。そして寸法は、測れば数字になります。

数字にする価値は3つあります。1つ目は、同意がなくても記録に残せること。2つ目は、電話で伝えられること。3つ目は、次に来る人が同じものを見られることです。「トイレが狭い」は人によって違いますが、「トイレの有効幅68センチ」は誰が読んでも同じです。

表2　初回とその後3か月ごとに測っておく寸法。1回測れば、しばらく変わりません。福祉用具や住宅改修の相談は、この数字から始まります。制度としての扱いは第7回で扱います。

SECTION 07 写真と動画——撮る前に、言う

在宅の評価で、写真と動画は非常に強力です。段差の高さ、手すりの位置、歩行の様子。言葉で10行書くより、1枚のほうが正確に伝わります。ですが、扱いには決まりがあります。

国のガイダンスは、個人情報の定義について、氏名や生年月日だけでなく顔画像等、映像、音声による情報も含むとしています。つまり撮った時点で、それは個人情報です。

そのうえで、事業所の外に出すとき——主治医に見せる、ケアマネジャーに送る、担当者会議で映す——は第三者提供にあたります。同じガイダンスは、要配慮個人情報の取得や個人データの第三者提供には、原則として本人同意が必要としています。

SECTION 08 毎回測るもの、3か月ごとに測るもの

表1のすべてを毎回やることはできません。第4回で見たとおり、評価に使えるのは前半の20分です。頻度を3つの層に分けてください。

第4回で、初回訪問は玄関から寝室まで一周させてもらって基準線を作る、と書きました。3か月ごとの層は、その基準線をもう一度なぞる作業です。同じ経路を同じ順番で歩いてもらい、前回と違うところを探します。初回に一周していないと、この比較ができません。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料