制度の入り口：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 2つの入口を分けているのは、医師がいるかどうか

第1回で、在宅のリハビリテーションには入口が2つあると書きました。訪問看護ステーションからの訪問と、訪問リハビリテーション事業所からの訪問です。この2つの違いを覚えるとき、報酬や書類から入ると混乱します。先に人員基準を並べてください。そこにすべての原因があります。

表1　人員・設備基準の比較。訪問リハビリテーション事業所は、そもそも医療機関か介護保険施設でなければ名乗れません。

訪問リハビリテーション事業所は、独立した建物として存在しません。病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院が、その中に持っている機能です。だから医師が必ずいて、その医師の診療に基づいて訪問します。一方、訪問看護ステーションには医師がいません。だから外部の主治医から訪問看護指示書をもらって動きます。

SECTION 02 誰の指示で、いつまで動けるのか

入口が違うと、指示のもらい方も、効いている期間の数え方も変わります。

訪問看護ステーションから行く場合

主治医が交付する訪問看護指示書に基づいて訪問します。算定できるのは指示書の有効期間内に行った訪問だけです。指示書の読み方と有効期間の決まりは、看護師版の連載が正面から扱っています（ゼロから始める訪問看護 第2回　制度の入口——使う保険と、指示書という1枚）。ここでは重複させません。

セラピストとして押さえておくのは1点です。指示書はあなた宛てではなく、事業所宛てに出ています。そこに書かれた回数と時間の枠を、看護職員とセラピストで分け合っています。「自分の分を週2回に増やしたい」と思ったら、看護師の訪問回数もふくめて事業所全体で組み直す話になります。自分ひとりでは動かせません。

訪問リハビリテーション事業所から行く場合

こちらは指示書という1枚の紙ではなく、診療そのものが起点になります。

「診療の日から3月以内」。これが有効期間の代わりです。医師が診ないまま3か月が過ぎると、その先は算定できません。訪問を続けたいなら、医師に診てもらう日を先に押さえる必要があります。

同じ通知は、医師が出すべき指示の中身にも踏み込んでいます。目的だけでは足りません。

「中止する際の基準」が、指示の候補として名指しされています。その日やらない判断を、あなたひとりで背負う設計にはなっていません。中止基準そのものは第8回で扱いますが、制度の側でも「医師に決めてもらってよいこと」だと分かるようにしておいてください。

計画は、いつ見直すのか

指示と並んで、期限がついているものがもうひとつあります。計画の見直しです。訪問リハビリテーションの場合、同じ通知が周期まで決めています。

初回の評価は2週間以内です。3か月後ではありません。始めてみて合っていなければ、2週間で気づいて直せ、という設計です。新人のうちは「まだ様子を見たい」と思いがちですが、制度の側は最初の2週間を評価期間として扱っています。

さらに、3か月を超えて続けるときには、書くべきことが決まっています。

「具体的な終了目安となる時期」。訪問リハビリテーションは、続けることを前提にした制度ではありません。3か月を超えるなら、いつ終わるつもりかを書け、と求められています。終わり方の話は第10回で扱いますが、それが最後の回の特別なテーマではなく、3か月ごとに書かされる欄だということは、ここで知っておいてください。

SECTION 03 「1回」は20分——回数と時間の数え方

ここがこの回でいちばん実務に効くところです。訪問セラピストにとって「1回」とは、訪問1軒のことではありません。20分のことです。

第1回で、訪問リハビリテーションの利用時間は40分が多いと書きました。数字でいうと、1回あたりの利用時間は全ての利用者で40分が約80%を占めます。これは偶然ではありません。40分は20分が2つで、週6回の枠を3日に割り振れるからです。60分にすると週2日で終わってしまいます。

SECTION 04 医療保険に切り替わる日がある

どの保険を使うかの原則は、看護師版の連載が扱っています（ゼロから始める訪問看護 第2回）。要介護・要支援の認定を受けている人は原則として介護保険、末期の悪性腫瘍や神経難病など厚生労働大臣が定める疾病等に当たる人と、40歳未満の人は医療保険です。ここではリハビリテーション固有の差分だけを3つ挙げます。

表2　リハビリテーション職から見た、2つの保険の違い。数え方そのものが変わるので、同じ40分でも記録の書き方が変わります。

もっとも実務に効くのは「切り替わる日がある」ということです。ずっと介護保険だった人が、急に医療保険になる日があります。

訪問看護ステーションからの訪問でも、同じことが起きます。主治医が特別訪問看護指示書を交付すると、その日から14日間は医療保険の訪問看護になります。肺炎を起こした、褥瘡が悪化した、退院直後で状態が不安定。そういう場面で交付されます。

SECTION 05 通所でできることなら、通所が先

もうひとつ、知らないでいると立ち位置を見失う条文があります。訪問リハビリテーションは、通所リハビリテーションより優先度が低いところに置かれています。

「通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべき」。厳しい書き方に見えますが、裏返すと、この一文は訪問セラピストの存在理由をはっきり示しています。

通所で同じことができるなら、通所でよい。では、通所ではできないことは何か。その家に行かなければ分からないこと、その家でしか変えられないことです。玄関の段差、廊下の幅、便座の高さ、夜のトイレまでの動線、台所の立ち位置、家族の介助の癖。条文が名指ししているのも「家屋内におけるADLの自立」と「家屋状況の確認」です。

在宅でしかできないことは、実は家の中に限りません。同じ通知は、居宅からの一連のサービス行為として、買い物や公共交通機関への乗り降りに関する訪問リハビリテーションを提供できるとしています（訪問リハビリテーション計画にその目的と頻度を記録することが条件です）。近所のスーパーまで一緒に歩く、バスに乗ってみる。これは制度の外の善意ではなく、制度の中にある仕事です。

SECTION 06 受け持つ日に、順番に確かめる5つ

ここまでを、新しい利用者を受け持つときの手順にまとめます。順番に意味があります。上から順に確かめれば、あとで手戻りが起きません。

5つ目の区分支給限度基準額は、病院から来た人がいちばんつまずくところです。介護保険には、その人がひと月に使えるサービスの総量に上限があります。訪問看護もリハビリテーションもデイサービスも福祉用具も、同じ枠から出ていきます。あなたが「週3回に増やしましょう」と提案することは、その人の枠の中で別の何かを削る提案でもあります。

表3　区分支給限度基準額（1か月あたり）。右の列は、訪問リハビリテーション事業所から40分（20分×2回）を週2回、1か月を4週として計算した概算です（308単位×2回×8日＝4,928単位）。加算は含めていません。1単位あたりの金額は地域区分によって変わります。

数字にすると、話が具体的になります。要介護2の人に40分を週2回入れると、それだけで限度額の4分の1を使います。週3回にすれば4割近くです。残りで訪問看護、デイサービス、ヘルパー、福祉用具を賄うことになります。要介護度が軽い人ほど、リハビリテーションの占める割合が大きくなることも読み取れます。

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