３職種は何が違うのか：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 法律は3職種をどう分けているか

3職種の違いを説明するとき、「理学療法士は歩行、作業療法士は手、言語聴覚士は口」といった覚え方をされることがあります。使い勝手はよいのですが、法律の分け方とは違います。条文を先に読んでおくと、あとで判断に迷ったときの拠りどころになります。

3本並べると、分かれ目が見えてきます。分けているのは「何をするか」ではなく「何の回復を図るか」です。理学療法士と作業療法士は同じ法律の中で、目的語だけを変えて書き分けられています。

表1　3職種の法令上の位置づけ。理学療法士・作業療法士と言語聴覚士では、法律の作りそのものが違います。

「基本的動作」と「応用的動作」はどこで切れるのか

実務でいちばん使う切れ目がここです。基本的動作能力とは、寝返る、起き上がる、座る、立つ、歩くといった、生活の土台になる動きそのものです。これが理学療法士の担当です。

応用的動作能力とは、その土台を使って何かを成し遂げる動きです。服を着る、トイレを使う、風呂に入る、食事をとる、料理をする、買い物に行く。同じ「立つ」でも、立てるかどうかを見るのが理学療法士、立ってズボンを上げられるかを見るのが作業療法士、という分かれ方をします。

もうひとつ、作業療法士だけが持っているものがあります。「社会的適応能力」と「精神に障害のある者」です。理学療法の条文には精神という語がありません。認知症、高次脳機能障害、うつや統合失調症といった領域は、法律の作りの上では作業療法士の側に置かれています。訪問で「動けるのに動かない」「手順が飛ぶ」「同じことを何度も聞く」という場面に当たったら、まず作業療法士を思い出してください。

SECTION 02 「手芸、工作」に引きずられない——作業療法の範囲

条文の「手芸、工作その他の作業」という言葉は、1965年に書かれたものです。この文言のせいで、作業療法は手工芸をさせる仕事だという誤解が長く残りました。国はこれを2010年に、通知ではっきり打ち消しています。

訪問の現場から見ると、この6項目はほとんどそのまま在宅の仕事です。トイレ動作、入浴動作、家事、外出、福祉用具、住環境、高次脳機能障害。訪問リハビリテーションで実際に困ることの大半が、この列の中にあります。

職能団体の側の定義も見ておきます。日本作業療法士協会は2018年に定義を改めました。

「作業」とは手工芸のことではなく、その人にとって意味のある生活行為のことです。畑に出る、孫の写真を並べる、仏壇に線香をあげる、自分でお茶を淹れる。訪問で作業療法士が最初に聞くのは「何ができなくなりましたか」ではなく、しばしば「何をしていた人ですか」です。

在宅での作業療法には根拠もあります。認知症のある人とその家族に対して家庭で行う作業療法を検討したシステマティックレビューとメタアナリシス（15試験、2,063人）では、通常のケアと比べて、手段的日常生活動作が改善し（標準化平均差0.22、95%信頼区間 0.07〜0.37）、行動・心理症状が減り（標準化平均差 −0.32、95%信頼区間 −0.57〜−0.08）、介護している家族が介助に費やす時間も減っていました（標準化平均差 −0.33、95%信頼区間 −0.58〜−0.07）。

SECTION 03 言語聴覚士だけ、訪問看護では守備範囲がせまい

ここは、この連載でいちばん誤解されやすいところです。訪問看護ステーションから言語聴覚士が訪問する場合、提供できる内容が制度上せまく限られています。第1回で引用した通知の、続きの一文です。

言語聴覚士の業務には、法第2条が定める幅の広いもの（言語訓練その他の訓練、検査、助言、指導その他の援助）と、法第42条第1項が定める「診療の補助として行える行為」の2種類があります。訪問看護から行くときに使えるのは、後者だけです。その中身は、法律と省令にこう書かれています。

読みどころは五号と六号の括弧書きです。音声機能や言語機能の検査・訓練が診療の補助にあたるのは、「他動運動もしくは抵抗運動を伴うもの、または薬剤もしくは器具を使用するものに限る」とされています。言いかえると、訪問看護から行く言語聴覚士の仕事の中心は、嚥下訓練と、器具や手を使う訓練になります。

SECTION 04 数で見ると、在宅には言語聴覚士がほとんどいない

法令の話をしたので、次は現実の配置を見ます。訪問看護ステーションで働く3職種の人数を、事業所数で割ってみます。

一方で、飲み込みに困っている人は在宅にたくさんいます。地域で暮らす高齢者の嚥下障害の有病率を集めたシステマティックレビューとメタアナリシスによると、水飲みテストで見つかるのが12.14%（95%信頼区間 6.48〜19.25）、より詳しい評価法を使うと30.52%（95%信頼区間 21.75〜40.07）でした。地域で暮らす高齢者の1割から3割です。

在宅に言語聴覚士は5事業所に1人、飲み込みに困っている人は利用者の1割から3割。この2つの数字が、訪問の現場でひとつの結論に行き着きます。むせに最初に気づくのは、たいてい言語聴覚士ではありません。理学療法士か、作業療法士か、看護師か、家族です。

SECTION 05 この場面は、誰を呼ぶか

ここまでが分け方の話でした。次は使い方です。訪問でよく出会う場面を並べ、最初に呼ぶ職種を決めておきます。迷う時間そのものが、利用者にとっての損失です。

重なる部分は、広い

誤解しないでほしいのですが、3職種の守備範囲は排他的ではありません。歩行訓練を作業療法士がしてはいけない、という決まりはありません。トイレ動作を理学療法士が見てはいけない、ということもありません。法律が定めているのは「その職種が業として行える範囲」であって、「他の職種がやってはいけない範囲」ではないからです。

在宅ではむしろ、重なりのほうが日常です。週1回しか入れない家で、「そこは自分の担当ではないので」と言って帰ってくることのほうが問題になります。先に気づいた人が、そのまま続けてかまいません。大事なのは、続けたことを記録に残し、より適した職種がいるなら次につなぐことです。

SECTION 06 1人職場で、ほかの職種がいないとき

第1回で見たとおり、訪問看護ステーションの人員基準にリハビリテーション職の人数の定めはありません。その結果、事業所にセラピストが自分ひとり、しかも呼びたい職種は事業所にいないという状況が普通に起こります。図1の数字は、それが例外ではないことを示しています。

このとき、どこまで自分でやってよいのか。判断を3つの線に分けて考えます。

2本目の線について、具体例をひとつ挙げます。喀痰等の吸引です。国は2010年の通知で、理学療法士が体位排痰法を行うとき、作業療法士が食事訓練を行うとき、言語聴覚士が嚥下訓練を行うときなどに必要となる喀痰等の吸引について、それぞれの職種の法律上の業務に含まれるものと解し、3職種が実施できる行為として取り扱うとしています。ただし同じ通知は、養成機関や医療機関等で必要な教育・研修等を受けた者が実施すること、医師の指示の下で他職種と適切に連携することを求めています。資格の上でできることと、自分がいま安全にできることは別だ、という書き方になっています。

呼べないときの、3つの代わり

• 看護師に渡すもっとも早い手です。とくに嚥下、皮膚、薬、全身状態は、言語聴覚士がいなくても看護師が最初の評価をできます。訪問看護ステーションからの訪問なら、看護職員は必ず同じ事業所にいます。
• 主治医に相談して、指示を変えてもらう嚥下の検査が要る、装具を作り直したい、痛みの原因を調べたい。判断の入口が医療側にあるものは、セラピストが自力で解こうとしないほうが早く進みます。
• ほかの事業所のセラピストに入ってもらう訪問リハビリテーション事業所や、言語聴覚士のいる訪問看護ステーションに依頼する道があります。ケアマネジャーが調整します。「うちにいないから提供できない」で止めない。

SECTION 07 看護師のための早見——誰に何と言って頼むか

この回の最後は、看護師の方に向けたまとめです。セラピストの側も、自分がどう見られているかを知る材料として読んでください。

表2　頼み方の例に共通しているのは、職種名ではなく「見てほしいこと」を渡している点です。職種の指定を間違えても、場面が渡っていれば正しい人に回ります。

3職種の分担をもう少し制度の側から知りたいときは、当ステーションの既存の記事が詳しく扱っています（訪問リハビリの役割）。看護師の側から見た多職種連携の全体像は、姉妹連載の該当回にまとまっています（ゼロから始める訪問看護 第9回　多職種連携）。

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