目標を立てる：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 「歩けるように」は、目標ではない

新人の計画書でいちばん多い目標が「歩行能力の向上」「筋力の維持」です。悪い言葉ではありません。ただし、3か月後に達成したかどうかを、本人にも家族にも看護師にも判定できません。判定できない目標は、見直しもできません。

リハビリテーションの目標の書き方については、実務向けの標準的な手順が示されています。目標は最大4つの部品で組み立てる、という考え方です。

この4つは、第5回の記録の形「値／条件／前回との差」と対になっています。条件をそろえて測った値があれば、目標の「どこまで」を数字で書けます。5回立ち上がりが14秒の人に「12秒未満」を目標に書けるのは、同じ椅子で同じ時間帯に測っているからです。

SECTION 02 生活機能で書く——3つの層と、「できる」から「している」へ

国の計画書は、目標を3つの層に分けて書かせています。心身機能、活動、参加。この3つは、世界保健機関が2001年5月の総会で採択した国際生活機能分類（ICF）の骨組みで、厚生労働省はこの3つをまとめて「生活機能」と呼んでいます。第1回で見た運営基準の「生活機能の維持又は向上」は、この語です。

表1　国際生活機能分類の3つの層。国の計画書の様式も、この3層で目標を書く欄になっています。下の層は上の層のためにあります。

第1回で、訪問リハビリテーションの計画書の約70%が運動機能の改善を目標にしていて、日常生活動作の改善は約40%、手段的日常生活動作は要支援で約40%・要介護で約20%だと書きました。表1でいえば、いちばん上の層だけで止まっている計画書が多いということです。

計画書の記載要領は、この点をはっきり書いています。

「できる」と「している」は違います。訪問中にセラピストの前で歩けることと、夜中にひとりでトイレまで行っていることは別です。計画書が評価しろと言っているのは後者で、目標に書くべきなのも後者です。第4回で「その家の場面で1回はやってみる」と書いたのは、この「している」を確かめるためです。

SECTION 03 本人と家族は、別々に聞く設計になっている

計画書には「本人の希望」と「家族の希望」の欄が別々にあります。これは書式の都合ではありません。記載要領が、聞き方まで決めています。

読みどころが2つあります。1つ目は「本人からの聞き取りにより」です。家族に聞いて本人欄を埋めることは、要領のとおりではありません。2つ目は、家族の欄が「家族の希望」ではなく「本人の希望に沿って、家族が支援できること」だという点です。家族の欄は、家族の要求を書く場所というより、本人の希望を支える側の欄として設計されています。

「何がしたいですか」は、答えにくい質問です

本人に希望を聞くと、多くの場合「別に」「迷惑をかけたくない」「歩けるようになれば」と返ってきます。これは希望がないのではなく、聞き方が広すぎるだけです。

• 興味・関心チェックシートを使う国の通知が別紙様式2-1として用意している一覧表です。「している」「してみたい」「興味がある」を項目ごとに選んでもらいます。白紙で聞くより、はるかに多くの答えが出ます。要領は、希望を確認する際に活用できると明記しています。
• 「していたこと」から入る第4回の初回訪問で「何をしていた人か」を聞くと書きました。畑、犬の散歩、仏壇、囲碁。過去形で聞いたものを、現在形に戻せるかどうかが目標の候補になります。
• 大事さと満足度を分けて聞く作業療法で使われる方法に、本人が挙げた行為について「どれくらい大事か」と「今どれくらいできているか」を別々に点数で聞くものがあります（カナダ作業遂行測定）。大事なのにできていないものが、目標の第一候補です。

SECTION 04 希望がずれるとき

本人は「もう一度畑に出たい」と言い、家族は「転ぶから家の中だけにしてほしい」と言い、あなたは「立ち上がりから」と見ている。三つ巴は珍しくありません。ずれは消すものではなく、書いておくものです。

• 3つとも書く本人の希望、家族が支援できること、セラピストの見立て。どれも計画書に居場所があります。どれかを消して合わせにいくと、消された側は計画から降ります。
• 長期目標と短期目標に振り分ける「畑に出る」を長期目標に、「3か月後に庭先まで見守りで出る」を短期目標に。本人の希望を長期に置くと、消さずに済みます。家族の不安は短期目標の「どの支えで」に反映させます。
• ずれの理由を、次回までの宿題にする家族が転倒を心配しているなら、転倒の実績と場所を聞き取る。本人が畑と言うなら、畑までの経路を実際に歩いてみる。ずれは、情報が足りないところに出ます。情報が増えると、ずれは縮みます。

SECTION 05 期限の決め方——3か月、長期、そして終わりの目安

「いつまでに」を決めるとき、自分で期間を発明する必要はありません。計画書の記載要領が、単位を決めています。

国の調査では、リハビリテーション会議で目標の達成度と取り組みの効果を確認しているのは約半数でした。目標を立てることと、達成したかを確かめることは別の作業です。図2の3本に日付が入っていれば、確かめる日が自動的に決まります。日付のない目標は、確かめる日も来ません。

SECTION 06 目標を立てると、何が変わるのか——正直な答え

目標設定はリハビリテーションの基本とされていますが、それで結果が変わるのかは、実は確かめにくいことです。成人のリハビリテーションにおける目標設定の効果を集めたレビュー（39試験、2,846人）は、こう報告しています。

• 目標を立てないより、立てたほうがよい健康関連の生活の質と自己申告の情動で、標準化平均差0.53（95%信頼区間 0.17〜0.88）。自己効力感では1.07（0.64〜1.49）。ただし、どちらも証拠の確実性は非常に低いとされています。
• 形を決めて立てると、さらに少し上がる構造化した目標設定は、通常の目標設定と比べて自己効力感で0.37（0.02〜0.71）。効果は小さく、確実性はやはり低いです。
• 活動や参加そのものが変わるかは、結論が出ていない目標を立てることで実際の活動量や社会参加が増えるかどうかについては、決定的な証拠は見つかっていません。

つまり、目標を立てることは本人の「やれそうだ」という感覚を上げるところまでは確かめられていて、それ以上は分かっていません。落胆する結果ではありません。訪問で週に2時間しか会えない人が、残りの166時間を自分で動かすために必要なのは、まさにその感覚だからです。第4回で、宿題を完全に続けられる人は5人に1人だと書きました。目標が本人の言葉で書かれていることは、その5人に1人を増やす数少ない手段のひとつです。

SECTION 07 目標を下げる判断——下げるのではなく、幅を持たせる

第4回で、訪問リハビリテーションの利用開始から6か月後、日常生活動作が改善したのは約34%、維持が約46%、つまり約2割は下がっていると書きました。生活期では、目標を下げる場面が必ず来ます。そのとき、新人がいちばん迷います。「下げていいのか」「諦めたことにならないか」。

下げるのではなく、最初から幅を持たせておく方法があります。リハビリテーションで使われる達成度の尺度は、ひとつの目標に対して「予想どおり」をゼロとして、それより良い2段階と悪い2段階、合わせて5段階を先に書いておく、という形をとります。図1の部品を1つずつ動かせば、その5段階は数分で作れます。

それでも、5段階の枠ごと動かす場面はあります。進行性の疾患で、3か月前の「0」がもう届かなくなったとき。そのときの手順は3つです。1. 何が変わったかを、値と条件で書く（第5回）。2. 本人と家族に、変わったことをそのまま伝える。3. 「維持」を目標に書く。維持は消極的な目標ではありません。運営基準の目的は「生活機能の維持又は向上」で、維持は最初から目的のうちに入っています（第1回・第3回）。「3か月後も、日中は見守りでトイレまで歩いて行っている」は、下がる人にとって立派な目標です。この話は第10回で、もう一度扱います。

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