リクエスト（質問）に答えます

リクエストに答えます

ANSWER 先に、4つの答えを短く

1. 12時間ルールは「短い訪問を細かく分けて回数を増やさない」ための決まり介護保険の訪問看護では、前の訪問からおおむね2時間あけずにもう一度訪問すると、2回とは数えず、時間を足して1回として算定します。20分未満の訪問と緊急の訪問は足し算の対象外です。医療保険にも2026年6月から、同じ建物に住む方への短い訪問について、よく似た決まりができました。
2. 2オンコールは「迷ったら行く」。電話で済ませるなら、かけ直す時刻まで決める電話だけの判断は、重い病気ほど見逃しやすいことが研究で分かっています。呼吸・意識・血のめぐりの異常、家族の「いつもと違う」、管や機器のトラブル、そして自分が迷うとき。このどれかがあれば訪問します。
3. 3介護保険は「体制の加算＋行った分の訪問看護費」。医療保険は「体制の加算＋行った日の加算」医療保険の緊急訪問看護加算は、主治医（診療所か在宅療養支援病院の医師）の指示が条件です。介護保険では、その月の1回目の緊急訪問には夜間・深夜の加算がつかず、ケアプランの変更が必要になります。
4. 4報告は SBAR（エスバー）。最後の「してほしいこと」まで言い切る状況 → 背景 → 自分の評価 → 提案の順で話します。いちばん抜けやすいのは最後の「往診をお願いします」「指示をください」の一言です。

SECTION 01 訪問看護の「2時間ルール」とは

訪問看護の料金は、訪問の時間が短いほど、1分あたりの単価が高くなるように作られています。移動や準備の手間は、訪問が短くても同じようにかかるからです。

すると、こんなことが起きえます。本当は50分つづけてケアすればよいのに、25分を2回に分けて請求する。介護保険の単位でくらべると、「30分未満」は471単位、「30分以上1時間未満」は823単位です（令和6年度改定の単位）。25分を2回にすれば 471×2＝942単位。50分を1回なら823単位。分けたほうが高くなってしまいます。

これを防ぐのが2時間ルールです。厚生労働省の通知（老企第36号）は、訪問看護は利用者の生活や看護の必要性に合わせて行うもので、長い訪問をただ複数回に分けるのは適切でない、という考え方を示しています。

「おおむね」は、どのくらいまで許される？

厚生労働省のQ&A（平成24年度介護報酬改定）は、計画では2時間あけていたのに、点滴が早く終わったなどの理由で少し時間が動いた場合は、計画どおりに算定してよいとしています。逆に言えば、最初から1時間50分の間隔で計画を組むのは、この救済にはあたりません。「計画は2時間以上、ずれは理由を記録」が基本です。

足し算の対象外になる2つの訪問

1. 120分未満の訪問たんの吸引や導尿など、短い医療的な処置が1日に何度も必要な方のための区分です。20分未満だけで計画を組むことはできず、週1回以上は保健師か看護師による20分以上の訪問を入れること、緊急時訪問看護加算の届出をしている事業所であること、が条件です。
2. 2緊急の訪問計画にない、状態の変化による訪問です。午前に計画の訪問をして、1時間後に「熱が出た」と呼ばれて訪問した場合、2つは足さずに別々に算定します。何が起きて、なぜ行ったのかを記録に残します。

医療保険には2時間ルールがない？　2026年6月から半分は古い話に

「2時間ルールは介護保険だけ」と覚えている方は多いと思います。令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）で、ここが少し変わりました。同じ建物に住む複数の利用者に、同じ日に訪問する場合の料金（訪問看護基本療養費（Ⅱ））に、次の決まりが加わっています。

SECTION 02 オンコールの電話。行くか、電話で済ませるか

夜の電話でいちばん難しいのは、相手の顔も、呼吸も、部屋の様子も見えないことです。まず、電話だけの判断がどのくらい当たるのかを見てみます。

この報告の結論は、「危ない症状の電話はめったにないからこそ、気づくのが難しい」というものです。オンコールも同じです。100本の電話のうち95本は電話で済みます。残りの数本を拾うために、判断の型を持っておきます。

電話を受けたら、この順番で聞く

1. 1命にかかわるサインはないか呼びかけに答えるか。息が苦しそうでないか。顔色、冷や汗、胸の痛み。ここで当てはまれば、聞き取りを切り上げて119番と主治医への連絡に進みます。
2. 2いつから、どう変わったか「いつもとくらべて」で聞きます。高齢の方では、熱の出ない肺炎、痛みのない心筋梗塞がめずらしくありません。「元気がない」「食べない」「ぼんやりしている」だけがサインのこともあります。
3. 3数字をもらう体温、脈、血圧、酸素飽和度、呼吸の回数。家族が測れるものだけで十分です。呼吸の回数は「30秒で何回胸が上がるか」を数えてもらい、2倍にします。
4. 4管や機器は無事か尿の管が詰まっていないか、胃ろうや点滴の管が抜けていないか、在宅酸素や人工呼吸器のアラームが鳴っていないか。胃ろうの管が抜けたときは、時間がたつと穴が縮むので急ぎます。
5. 5家族は見守れるか電話の相手が1人きりか、不安が強いか、夜通し様子を見られるか。介護する人が限界なら、症状が軽くても訪問の理由になります。
6. 6事前の取り決めは何か看取りの方針、救急車を呼ぶかどうか、頓用薬の指示。訪問看護指示書と、本人・家族と話し合ってきた内容（人生会議）を手元で確認します。

電話で済ませてよいのは、5つがそろったとき

1. 1受け答えと呼吸が落ち着いているできれば本人と直接話します。声の張り、息つぎ、話のつじつまは、電話でも分かる大事な情報です。
2. 2数字が「その人のいつもの範囲」にある記録にあるふだんの値とくらべます。
3. 3家族がそばで見守れる1人暮らしや、家族が疲れ切っているときは条件を満たしません。
4. 4対応が事前の指示の範囲におさまる頓用の解熱剤や痛み止めなど、主治医があらかじめ出している指示の中で対応できること。
5. 5「次の一手」を約束できた「こうなったらすぐ電話を」という具体的な症状と、「○時にこちらからかけ直します」という時刻を伝えます。約束した電話は必ずかけます。

法律の線引き：看護師が電話で「決めてよいこと」と「決めてはいけないこと」

保健師助産師看護師法の第37条は、看護師は医師の指示がなければ、薬を使う・薬について指示するなど、医師が行うのでなければ危険のおそれがある行為をしてはならない、と定めています。例外は臨時応急の手当です。

オンコールに当てはめると、こうなります。「指示にある頓用薬を使ってください」は言えます。「この薬を倍にしましょう」「今日は飲まなくていいです」は、看護師だけでは決められません。主治医に確認します。だからこそ、ふだんから指示書に「熱が出たら」「痛みが強いとき」の指示を書いてもらっておくことが、夜の電話を助けます。

SECTION 03 医療保険と介護保険。「緊急時の訪問」はここがちがう

まず名前の整理から始めます。よく似た名前の加算が3つあり、これが混乱のもとです。

介護保険には、3つめにあたる「行った日の加算」がありません。そのかわり、緊急で訪問した分の訪問看護費そのものを、かかった時間に応じて算定します。ここが2つの保険のいちばん大きなちがいです。

医療保険の「緊急訪問看護加算」を算定するための7つの条件

通知（保発0305第19号）に書かれている条件を、順番に並べます。1つでも欠けると算定できません。

1. 1計画にない訪問であること訪問看護計画にもとづく定期の訪問は対象外です。
2. 2利用者か家族からの、緊急の求めがあること電話を受けた時刻と、相手の言葉を記録します。
3. 3主治医の指示があること主治医は診療所か在宅療養支援病院の医師に限られます。ふつうの病院の外来にかかっている方では、この加算は算定できません。主治医の診療所が在宅療養移行加算1を算定している方は、夜間などに連携先の医師の指示で訪問した場合も対象です。
4. 4連絡先などを書いた文書が、事前に渡されていること主治医の診療所や病院が、24時間の往診と訪問看護で対応できる体制をとり、連絡担当者の名前と電話番号、担当日、緊急時の注意、往診の担当医と訪問看護の担当者の名前を、文書で利用者に渡していること。
5. 5記録があること緊急に訪問した日時、内容、対応の状況を訪問看護記録書に書きます。指示した医師の側も、指示の内容をカルテに書くことになっています。
6. 6すぐに主治医へ報告すること訪問のあと、病状をすみやかに報告します。必要なら特別訪問看護指示書をもらい、計画を見直します。
7. 7レセプトに理由を書くこと訪問看護療養費明細書に、算定する理由を記載します。

現場でつまずきやすい5つの場面

1. 1主治医が、在宅療養支援病院ではない病院の医師だった緊急で訪問すること自体はできますし、基本療養費も算定できます。算定できないのは緊急訪問看護加算です。契約のときに、主治医の医療機関の種類を確認しておきます。
2. 2今週すでに3日訪問していて、4日目に緊急で呼ばれた医療保険の基本療養費は、別表第7・第8の方を除いて週3日までです。緊急だからといって枠は広がりません。頻回の訪問が必要になりそうなら、その場で主治医に特別訪問看護指示書を相談します。週は日曜から土曜で数えます。
3. 3介護保険の方に、その月はじめての緊急訪問を深夜に行った深夜の加算はつきません。算定できるのは時間に応じた訪問看護費だけです。同じ月の2回目からは加算がつきます。
4. 4介護保険の方の状態が急に悪くなり、毎日の訪問が必要になった主治医が特別訪問看護指示書を出すと、その日から最長14日間は医療保険の訪問看護に切り替わります。緊急訪問の翌朝、主治医と相談するポイントです。
5. 5ケアマネジャーへの連絡を忘れた介護保険の緊急訪問は、ケアプランの変更が必要です。事後でかまわないので、翌営業日には連絡を入れます。支給限度額を超えそうなときは、とくに早めに。

SECTION 04 主治医に報告するときの伝え方

夜中に電話を受ける医師の頭の中は、3つの問いでできています。何が起きているのか。どのくらい急ぐのか。自分は何をすればよいのか。　この3つに、聞かれる前に答える話し方が SBAR（エスバー）です。もとは米国海軍の潜水艦で使われていた報告の型で、医療の世界に広がりました。

同じ場面を、2通りで話してみる（架空の例です）

電話の前の30秒で、そろえるもの

1. 1今の数字と、ふだんの数字体温・脈・血圧・酸素飽和度・呼吸の回数・意識の状態。ふだんの値がないと、医師は変化の大きさを判断できません。
2. 2病名、最近の変化、今飲んでいる薬とくに血をさらさらにする薬、糖尿病の薬、医療用麻薬、最近始まった薬や変わった薬。
3. 3本人と家族の希望家で過ごしたいのか、入院も考えるのか。看取りの方針が決まっているか。
4. 4自分の「お願い」を1つ決めてからかける往診か、指示か、搬送か。決めきれなければ「搬送すべきか迷っています。先生のご判断をお願いします」でもかまいません。それも立派な R です。

電話・チャット・報告書の使い分け

文字で伝えるときも、SBAR の順に書くと読み手が楽です。チャットでは「S：」「R：」と頭文字をつけるだけで、読む側の負担が大きく減ります。なお、令和8年度改定では、連絡ツールなど ICT で多職種が記録した情報を取り入れて訪問看護を管理した場合の評価として、訪問看護医療情報連携加算（月1回1,000円）が新しくできました。届出が必要で、在宅患者連携指導加算とは同じ月に算定できません。

SECTION 05 オンコール当番の前に見るチェックリスト

• 担当する利用者の保険（介護か医療か）と、体制の加算の同意の有無を確認した
• 医療保険の方は、主治医が診療所・在宅療養支援病院かどうかを把握している
• 主治医と、つながらないときの次の連絡先を一覧にしてある
• 指示書に、発熱・痛み・便秘などの頓用の指示があるかを確認した
• 看取りの方針、救急搬送の希望を、本人・家族・主治医と共有できている
• 電話では「意識・呼吸・顔色」を最初に聞くと決めている
• 電話で済ませるときは、再連絡の条件と、かけ直す時刻を必ず伝える
• 主治医に電話する前に、今の数字・ふだんの数字・自分のお願いをそろえる
• 受けた指示は復唱し、時刻と医師名と一緒に記録する
• 電話対応も緊急訪問も、日時・内容・対応状況を記録書に残す
• 介護保険の緊急訪問は、翌営業日までにケアマネジャーへ連絡する
• 医療保険の緊急訪問看護加算は、レセプトに理由を書く。週3日の枠も確認する

SECTION 06 よくある質問

SECTION 07 ショート動画でも配信します。質問も募集中です

SECTION 08 ご利用・採用のご案内

SECTION 09 参考資料

1. 厚生労働省. 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件（令和8年厚生労働省告示第74号、令和8年3月5日、同年6月1日適用）. PDF（北海道厚生局掲載）　※緊急訪問看護加算、夜間・早朝／深夜訪問看護加算、24時間対応体制加算、訪問看護遠隔診療補助料、訪問看護医療情報連携加算の金額
2. 厚生労働省保険局長. 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（保発0305第19号、令和8年3月5日、4月2日訂正後）. PDF　※第2の2（同一建物での2時間未満の合算）、第2の7（緊急訪問看護加算）、第2の11（夜間・早朝／深夜）、第4の2・3（標準時間、一律設定の禁止）、第5の2（24時間対応体制加算）、第9（遠隔診療補助料）
3. 厚生労働省保険局長. 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について（保発0305第20号、令和8年3月5日）. PDF
4. 厚生労働省保険局医療課長. 訪問看護計画書等の記載要領等について（保医発0327第10号、令和8年3月27日）. PDF
5. 厚生労働省. 令和8年度診療報酬改定について（告示・通知・疑義解釈の一覧）. https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
6. 九州厚生局. 訪問看護ステーションの基準に関する届出について（令和8年度診療報酬改定）（2026年8月4日更新）. リンク
7. 公益財団法人 日本訪問看護財団. 令和8年度診療報酬改定について【訪問看護に関する説明資料等】（疑義解釈その1〜その8の一覧）. リンク
8. 厚生省老人保健福祉局企画課長. 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（老企第36号、平成12年3月1日、最終更新 令和7年5月2日）第二の4 訪問看護費. 全老健 法令・Q&A検索システム　※2時間未満の合算、20分未満の訪問、緊急時訪問看護加算、早朝・夜間・深夜の扱い
9. 厚生労働省老健局. 平成24年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.1）（平成24年3月16日）訪問看護の項. 全老健 法令・Q&A検索システム（20分未満の訪問看護）　※「おおむね2時間」の考え方、20分未満の訪問の想定
10. WAM NET（独立行政法人福祉医療機構）. 令和8年度臨時（期中）介護報酬改定の諮問・了承（第253回介護給付費分科会、2026年1月16日）. リンク
11. 総務省消防庁. 緊急度判定プロトコル Ver.3（令和2年12月24日周知）. 案内ページ／電話相談プロトコル PDF
12. 保健師助産師看護師法（昭和23年法律第203号）第37条. e-Gov 法令検索
13. Huibers L, Smits M, Renaud V, Giesen P, Wensing M. Safety of telephone triage in out-of-hours care: a systematic review. Scand J Prim Health Care. 2011;29(4):198-209. doi:10.3109/02813432.2011.629150. PMID: 22126218. PMC3308461
14. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
15. De Meester K, Verspuy M, Monsieurs KG, Van Bogaert P. SBAR improves nurse-physician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84(9):1192-1196. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.03.016（AHRQ PSNet の紹介）
16. Müller M, Jürgens J, Redaèlli M, Klingberg K, Hautz WE, Stock S. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(8):e022202. doi:10.1136/bmjopen-2018-022202

このコラムは2026年9月21日時点の告示・通知にもとづいて、一般的な考え方をまとめたものです。算定できるかどうかは、個別の状況や届出の内容、審査機関・保険者の判断によって変わります。実際の請求では、最新の通知と疑義解釈を確認し、必要に応じて厚生局や保険者にお問い合わせください。症状への対応は利用者ごとに異なります。緊急時は主治医の指示にしたがい、命にかかわるときは迷わず119番に連絡してください。会話の例はすべて架空のものです。