精神科訪問看護指示書の読み方・注意点

期間が空欄の指示書は1か月として扱われます。長期に関わる利用者さんなら、切れ目が出ないよう終了日の1か月前には次の指示書を依頼しておくのが安全です。指示期間外の訪問は算定できません。

令和8年度改定で、同一建物の判定に同一敷地内の建物も含まれることが明文化されました。棟が分かれていても同じ敷地なら合算です。

主たる傷病名が「認知症」だけで交付された精神科訪問看護指示書では、要介護被保険者等について精神科訪問看護基本療養費を算定できません。認知症が主傷病であれば、原則として介護保険の訪問看護（＝様式16の訪問看護指示書）の領域です。

「退院後」という記載があれば、次の欄より先に退院日を確認してください。退院日は週5日枠（SECTION 04）の起算点になります。指示書に書かれていないことも多いので、退院時共同指導やサマリーで押さえます。

改定で、指定訪問看護の提供にあたって服薬状況（残薬の状況を含む）の把握に努めることが運営基準に明記されました。把握した内容は主治医に情報提供し、必要に応じて利用者の同意を得たうえで調剤を行う薬局にも情報提供することが望ましいとされています。残薬の山が見つかったときの動線を、あらかじめステーション内で決めておくと動きやすくなります。

病名告知「なし」のときは、訪問時に病名を前提にした説明ができません。「なぜ看護師が来るのか」をどう説明するか、家族はどこまで知っているかを、初回訪問の前に主治医と擦り合わせておきます。「治療の受け入れ」欄も、拒否的なのか半信半疑なのかで初回の距離の取り方が変わります。

複数名精神科訪問看護加算は、医師が必要性を認め、精神科訪問看護指示書にその旨の記載があることが算定要件です。「2人で行った」という事実だけでは算定できません。30分未満の訪問では算定できない点にも注意してください。看護補助者・精神保健福祉士が同行する場合は週1日までです。

30分未満の区分は、短時間訪問の必要性があると医師が認め、精神科訪問看護指示書に明記されている場合にのみ算定できます。逆に言えば「なし」の指示書で結果的に25分になった訪問は、そのままでは算定根拠がありません。長時間の関わりが症状を悪化させる利用者さんでは、依頼の段階から「短時間訪問あり」で書いてもらうのが実務のコツです。

「複数回訪問の必要性 あり」だけでは足りません。指示元が精神科在宅患者支援管理料を算定しているかが前提条件です。また、精神科在宅患者支援管理料1・3を算定する医療機関と連携している場合は、加算を算定するのは訪問看護ステーションではなく医療機関側になります（2の場合はステーション側）。ここは請求前に必ず突き合わせてください。

この欄に記載があること自体は、認知症が主傷病であることを意味しません。あくまで欄03の「主たる傷病名」で判断します。統合失調症の高齢利用者に認知機能低下が併存している、といった読み取りに使う欄です。

改定で、指定訪問看護は利用者の心身の状況等に応じて妥当適切に行い、漫然かつ画一的なものとならないよう、看護目標および訪問看護計画に沿って行うことが明記されました。心身の状況を踏まえずに一律に日数・回数・実施時間・人数を定めることは認められません。この7項目のうちどれを、どの順で、どこまで狙うのかを計画書に落とし込み、評価まで記録書に残す運用が求められます。

「留守なら次回」で済ませてよいのか、何分待つのか、家族に連絡するのか、主治医に報告するのか、警察・保健所と連携する事態はどこからか。空欄のまま受け取ってしまいがちな欄ですが、訪問者の安全と利用者の安全の両方に直結します。空欄なら遠慮なく追記を依頼してください。

他機関の職種がICTで記録した診療情報等を取得・活用して計画的な管理を行った場合の訪問看護医療情報連携加算（月1回 1,000円）が新設されました。ICT連携を行っているなら、この欄で共有基盤を確認しておくと算定要件の整理につながります（施設基準・連携機関数などの届出が必要）。

令和8年度改定で、訪問看護指示書の様式から押印欄が削除されました。精神科訪問看護指示書、精神科特別訪問看護指示書、特別訪問看護指示書も同様です。表記は「医師氏名　印」から「医師署名（又は記名押印）」に変わりました。なお従前の様式も引き続き使用可能なので、押印欄のある古い様式で届いても無効ではありません。