精神科特別訪問看護指示書の読み方・注意点

SECTION 01まず全体像 ── 「土台」と「上乗せ」の関係

精神科特別訪問看護指示書は、単独では成立しません。かならず精神科訪問看護指示書（別紙様式17）という「土台」の上に乗る紙です。土台がなければ上乗せもできません。

そして意外と見落とされるのが、精神科系と一般系は混ぜられないという点です。精神科訪問看護指示書が出ている利用者に、通常の「特別訪問看護指示書（別紙様式18）」を重ねることはできません。褥瘡処置など精神科以外の理由で頻回訪問が必要になった場合は、その月の初日にさかのぼって「訪問看護指示書＋特別訪問看護指示書」の組み合わせに切り替える必要があります。

別紙様式16・17・17の2・18の関係。精神科特別訪問看護指示書（様式17の2）は精神科訪問看護指示書（様式17）の上乗せとして機能する。

SECTION 02別紙様式17の2を上から順に読む

ここからは実物の欄に沿って読んでいきます。様式は各地方厚生局のサイト、または厚生労働省の「様式（医科）」からダウンロードできます［2］。内容に大きな相違がなければ医療機関独自のフォーマットでも差し支えありませんが、下記の欄が欠けていないかは必ず確認してください。

SECTION 0314日間の数え方と「週」の境界

返戻が最も起きやすいのが、ここです。要点は3つ。

• 起算日は「交付の日」。交付日から起算して14日以内。
• 「週」は日曜日から土曜日。算定回数が週単位のものは、この1週間を単位に数えます［1］。
• 指示期間にかかる週の「期間外の日」は週3日まで。交付日の属する週と、14日目の属する週については、その週のうち精神科特別訪問看護指示書の期間中に算定した日を除き、週3日を限度として算定します［1］。

交付日を1日目として14日間。週の起算は日曜日。境界週は「期間中に算定した日を除いて週3日まで」。

SECTION 04通常の特別訪問看護指示書との違い

出典：訪問看護療養費の留意事項通知（令和8年3月5日保発0305第19号）第2の4・第3の7、医科点数表I012-2およびC007の留意事項通知。点数は令和8年度改定後の医科点数表による。

SECTION 05広がる枠と、広がらない枠

「特別指示が出たから全部算定できる」と思い込むと過誤請求になります。指示書1枚で自動的に広がるものと、別の要件を満たさないと広がらないものを切り分けてください。

左＝交付により自動的に広がる枠／右＝別要件を満たさないと算定できないもの。スマートフォンでは上下に並びます。

2か所の訪問看護ステーションが入れる条件

精神科訪問看護基本療養費は、すでに他の訪問看護ステーションから訪問を受けている場合は原則として算定できません。ただし例外があり、精神科特別訪問看護指示書の交付対象となった利用者であって、週4日以上の指定訪問看護が計画されているものが、すでに他の1つの訪問看護ステーションから訪問を受けている場合は算定できます［1］。

つまり「特別指示が出ている」だけでは足りず、「週4日以上の計画がある」ことがセットです。計画書と実績の両方でその根拠が示せるようにしておいてください。

医療機関の精神科訪問看護・指導料との関係

同一の利用者について、保険医療機関が精神科訪問看護・指導料等を算定した月は、原則として訪問看護療養費を算定できません。ただし特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受けた利用者であって週4日以上の指定訪問看護が計画されている場合は例外とされています［1］。ただし同一日には算定できません。訪問日の割り振りを医療機関と事前にすり合わせておきましょう。

SECTION 06令和8年度改定（2026年6月1日施行）で押さえること

精神科特別訪問看護指示書そのものの要件（14日・月1回）は据え置きですが、周辺のルールが動いています。急性増悪期の頻回訪問という性質上、影響が大きいものから並べます。

1. 指示書の押印欄が削除された

医師の署名又は記名・押印が必要な訪問看護指示書について、様式の押印欄を削除する様式変更が行われました。精神科訪問看護指示書、精神科特別訪問看護指示書及び特別訪問看護指示書についても同様で、従前の様式も引き続き使用可能です［4］。訪問看護計画書・報告書、精神科訪問看護計画書・報告書も、書面の場合には署名・押印を求めないこととされ、様式例から押印欄が削除されています。

2. 訪問看護指示書に2年間の保存義務が明記された

指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準（記録の整備）が改正され、訪問看護記録書・訪問看護指示書・訪問看護計画書・訪問看護報告書・市町村等に対する情報提供書・市町村等との連絡調整に関する記録について、完結の日から2年間の保存と、正確かつ最新の内容を保つ整備が義務づけられました［4］。14日で役割を終える紙だからこそ、廃棄せず綴じ込みのルールを決めておいてください。

3. 「漫然かつ画一的」な訪問の禁止が明記された

留意事項通知に、指定訪問看護は利用者の心身の状況等に応じて妥当適切に行い、漫然かつ画一的なものとならないよう、看護目標及び訪問看護計画に沿って行うこと、そして心身の状況等を踏まえずに一律に訪問の日数・回数・実施時間・人数を定めることは認められないと明記されました［1］。

4. 訪問開始時刻・終了時刻の記録が明確化

訪問看護ステーションにおける日々の訪問看護利用者氏名、訪問場所、訪問時間（実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻）、訪問人数等を記録・保管することが明記されました［1］。頻回訪問期は1日に複数回入ることもあるため、記録の粒度が問われます。

5. 服薬状況（残薬を含む）の把握が運営基準に

心身の状況等の把握に「服薬状況」が追加され、主治医への情報提供に加え、必要に応じて利用者の同意を得て調剤を行う保険薬局へ情報提供することが望ましいと規定されました［1］［4］。精神科特別訪問看護指示書の交付事由そのものが「服薬中断等」ですから、この改定は精神科訪問看護の中核業務がそのまま制度に書き込まれたと読めます。様式17の2の「特に観察を要する項目 1．服薬確認」と一直線につながる話です。

6. 機能強化型訪問看護管理療養費4が新設

支援ニーズの高い精神科訪問看護利用者等を受け入れ、24時間の対応を行い、地域の関係機関と連携する体制が整備されている訪問看護ステーションを評価する機能強化型訪問看護管理療養費4（月の初日9,030円）が新設されました［4］。常勤看護職員4人以上・看護職員割合6割以上、24時間対応体制加算の届出、別表第七／第八該当者又は重点的な支援を要する精神障害を持つ利用者の受け入れ、地域の医療機関・訪問看護STへの研修年2回以上、連携機関との会議参加実績などが要件です。精神科訪問看護に注力するステーションは、届出の検討価値があります。

7. その他、頻回訪問期に効いてくる改定

• 訪問看護遠隔診療補助料（2,650円／月1回）の新設。ただし主治医から交付を受けた訪問看護指示書の有効期間内にある者のみが算定でき、有効な指示書がない場合はステーションでは算定できません［1］。
• 包括型訪問看護療養費の新設。高齢者向け住まい等に併設・隣接するステーションが対象で、算定すると精神科訪問看護基本療養費・精神科複数回訪問加算・訪問看護管理療養費等は同一日に算定できません［1］。
• 同一建物居住者への評価の細分化。精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ)も、同一建物居住者の人数と月の算定日数（月20日目まで／月21日目以降）で区分されます［1］。
• 訪問看護医療情報連携加算（1,000円／月1回）の新設。ICTで記録された診療情報を取得・活用した計画的管理を評価します［4］。
• 訪問看護物価対応料の新設、訪問看護ベースアップ評価料の見直し［4］。

SECTION 07受け取ったら確認する10項目

SECTION 08現場からのQ&A

SECTION 09まとめ

• 精神科特別訪問看護指示書は別紙様式17の2。精神科訪問看護指示書という土台の上に乗る、14日間・月1回の上乗せ指示書。
• 交付事由は服薬中断等による急性増悪。交付できるのは精神科の医師。
• 月2回交付の例外は存在しない。一般の特別訪問看護指示書との最大の違い。
• 起算日は交付日、週は日曜〜土曜。境界の週は、期間中に算定した日を除き週3日まで。
• 広がるのは訪問回数の枠。精神科複数回訪問加算・特別管理加算・複数名加算・短時間区分は別要件。
• 令和8年度改定では押印欄削除／指示書の2年保存／漫然画一的な訪問の禁止／訪問開始・終了時刻の記録／服薬状況の把握が要点。精神科訪問看護にとっては「服薬」と「回数の根拠」が制度上の焦点になった改定です。

迷ったときの原則はひとつ。指示書の紙面と、計画書・記録書の中身が一本の線でつながっているか。この記事のチェックリストが、その線を引く助けになれば幸いです。