SECTION 01まず、伝送までの1か月を頭に入れる

チェックの話に入る前に、月のカレンダーを確認しておきます。オンライン請求では締切と受付時間が紙・電子媒体とは違い、しかも「10日を過ぎても直せる期間」が用意されています。ここを知らないまま10日の夜に送って力尽きてしまうのは、いちばんもったいないパターンです。

SECTION 02チェックは「3層」で考えると漏れにくい

レセプトの記載欄は数十あり、上から順に眺めていくと必ずどこかで集中力が切れます。そこで、誤りの発生源で層を分けます。層ごとに担当と確認タイミングを変えると、同じ時間でも精度が上がります。

SECTION 03第1層：資格・保険情報を疑う

資格関係の誤りは、審査以前の入口で弾かれます。オンライン資格確認を導入していれば資格過誤による返戻はかなり減りますが、それでも月の途中で何かが変わった人は自動では拾いきれません。

月の途中に変化があった人を洗い出す

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「特記」欄の所得区分を取り違えない

高額療養費が現物給付される場面で必要になる所得区分コードです。提示された証券の種類と適用区分をそのまま写すのが原則で、推測で埋めないのが鉄則になります。

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SECTION 04第2層：指示書とレセプトのつじつま

指示期間・特別指示期間

主治医欄

• 指示書を交付した医師が所属する保険医療機関の名称・コード（都道府県番号＋点数表＋医療機関コード）・医師氏名を記載します。医療機関コードは記載が望ましいものの、確認できなかった場合は空欄でも差し支えないとされています。
• 直近報告年月日は、訪問看護計画書または報告書によって主治医へ報告した最終報告年月日。毎月報告しているステーションほど、更新を忘れて前月のまま送りがちな欄です。
• 月の途中で主治医が変わった場合は、1人目を主治医欄に、2人目以降は「情報」欄に＜主治医＞として名称・コード・氏名・直近報告年月日を記載します。

主たる傷病名と「心身の状態」

• 傷病名は指示書に基づいて、主傷病・副傷病の順に記載します。看護記録側の表現ではなく、指示書の記載が基準です。
• 傷病名は原則として傷病名マスタに規定するものを用い、同一の傷病で名称が異なるものについては「傷病名コードの統一の推進について」（令和8年3月27日 保険局医療課事務連絡）に沿って、傷病名コードに記載されたものを使います。
• 「心身の状態」欄では、別表第七・別表第八・超重症児／準超重症児について、該当するものを全てコードで記載します。1つだけ書いて済ませない欄です。
• 精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）または（Ⅲ）を算定した場合は、当該月の初日の訪問時のGAF値に対応するコードと判定年月日を記載します。「初日の訪問時」という縛りに注意。

SECTION 05第3層：特記事項12種を落とさない

ここが伝送前チェックの本丸です。特記事項は該当したら書く義務があるもので、書かなければ算定要件を満たしていないと見なされたり、算定日数の上限判定が正しく行われなかったりします。令和8年度改定で「11 包括型」「12 訪看遠診補助」が加わり、全部で12種になりました。

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SECTION 06訪問日欄の記号は、算定内容の要約になっている

訪問日欄の記号は単なる印ではなく、その日に何を算定したかの要約です。摘要欄の金額と記号が食い違っていると、そこで引っかかります。

SECTION 07令和8年度改定で増えたチェック項目

2026年6月1日施行の改定で、訪問看護療養費の体系そのものが変わりました。告示上の区分番号が組み替えられ、「04 包括型訪問看護療養費」「06 訪問看護遠隔診療補助料」「08 訪問看護物価対応料」が新設されています。伝送前チェックの項目も、その分だけ増えました。

訪問看護物価対応料

物価上昇に段階的に対応するための加算です。管理療養費または包括型訪問看護療養費の算定に併せて算定します。

算定漏れが起きやすい典型が、改定対応のバージョンアップ直後に旧マスタのまま実績を確定してしまうケースです。改定月とその翌月は、管理療養費を算定した全レセプトで物価対応料が付いているかを目視で確認しておくと安心です。

訪問看護遠隔診療補助料（2,650円・1日につき）

D to P with N のオンライン診療を支える新設項目です。要件が細かいので、算定した月は特に慎重に。

• 訪問看護計画書に基づく定期的な訪問看護以外の場面で、主治医がオンライン診療に際し看護職員の同席が必要と判断した場合に、利用者の同意を得て訪問し診療の補助を行ったときに算定。
• 月1回まで。1人の利用者につき1つのステーションでのみ算定できます。
• 有効な訪問看護指示書の期間内にある利用者のみ算定可。指示書が切れている場合はステーション側では算定できず、医療機関側での算定になります。
• 同一日に訪問看護基本療養費・精神科訪問看護基本療養費・訪問看護管理療養費・訪問看護情報提供療養費・訪問看護ターミナルケア療養費・訪問看護ベースアップ評価料・訪問看護物価対応料は算定できません。この併算定不可は要チェック。
• 同一利用者について、保険医療機関側で訪問看護遠隔診療補助料（265点）を算定した場合は算定できません。
• 訪問し補助を実施した日時・内容・対応状況を訪問看護記録書に記録すること。

包括型訪問看護療養費

高齢者向け住まい等に併設・隣接するステーションが、届け出た建物に居住する別表第七・別表第八・特別訪問看護指示書の対象者に対して、24時間体制で頻回の訪問看護を行った場合に1日当たりで算定します。届出を行っていないステーションには関係のない区分ですが、届け出ている場合はチェック項目が大きく変わります。

• 訪問日欄は「●」。特記事項「11 包括型」に加え、当該月の実際の単一建物居住利用者の人数を記載します。
• 算定区分は「1日の訪問看護時間の合計」と「単一建物居住利用者の人数」の組み合わせ。1回ごとではなく1日の合計時間で決まる点が、従来の出来高とまったく異なります。
• 包括範囲が広く、基本療養費・難病等複数回訪問加算・長時間訪問看護加算・複数名訪問看護加算・夜間早朝／深夜加算・管理療養費・24時間対応体制加算などが含まれます。包括に含まれるものを別に算定していないかを必ず確認。
• 同じ建物の利用者でも、1日1回のみの訪問なら訪問看護基本療養費（Ⅱ）＋管理療養費を算定します。利用者ごとに算定区分が分かれるため、月次で一覧化して確認するのが安全です。
• 記録は電子的方法で保存し、包括型を算定する利用者には「記録書Ⅲ」を1日ごとに作成します。

訪問看護管理療養費の細分化

月の2日目以降が、施設基準の届出不要となる代わりに単一建物居住利用者の人数と月の訪問日数で細分化されました。

その他、記録・運営面で追加された確認事項

• 訪問開始時刻と終了時刻：訪問看護記録書等に、実際の指定訪問看護の開始時刻・終了時刻を記載することが明確化されました。レセプトの算定内容と記録の時刻が矛盾しないこと。
• 記録の2年保存：訪問看護記録書・指示書・計画書・報告書・市町村等への情報提供書・連絡調整記録を、完結の日から2年間保存する義務が規定されました。
• 漫然・画一的な訪問の禁止：利用者の心身の状況等を踏まえずに一律に訪問の日数・回数・実施時間・人数を定めることは認められません。
• 実施時間の標準：基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）は1回30分から1時間30分程度が標準。（Ⅱ）等を算定する場合は30分以上を標準とし、20分を下回らないこと。
• 服薬状況・残薬の把握：指定訪問看護の提供にあたり、服薬状況（残薬の状況を含む）の把握が運営基準に明記されました。主治医への情報提供に加え、必要に応じて薬局への情報提供が望ましいとされています。
• 指示書の押印欄削除：訪問看護指示書等の様式から押印欄が削除されました（従前の様式も引き続き使用可能）。計画書・報告書も書面の場合に署名・押印を求めないこととされています。

SECTION 08カナミックを使った運用で、どこを人が見るか

当ステーションはカナミックのクラウドサービスを使っています。予定を組み、スタッフを配置し、実績を入力すれば、国保連・医療保険・利用者請求のデータが作られる流れです。報酬改定に伴うサービスコードや算定ロジック、帳票様式の更新もベンダー側で行われます。

だからこそ、人が見るべきなのは「システムが自動で埋められない欄」に絞れます。実績から機械的に導けるもの（訪問日、回数、職種、基本療養費の区分）はソフトに任せ、次のような判断や外部情報が要る欄を重点的に確認します。

SECTION 09ASPエラーの読み方

受付・事務点検ASPは、事務的な記載誤りにより査定・返戻になりやすい事例を、請求確定前にチェックしてくれる仕組みです。「ASPあり」で送信すると、送信時にエラーが返ってきます。エラーコードは5系統に分かれ、影響範囲が違います。

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エラーの詳細は、オンライン請求システムの「受付・事務点検ASP結果リスト」および診療報酬情報提供サービスに掲載されているチェック一覧で確認できます。L4・L48は「受け付けられているから大丈夫」ではありません。そのまま送れば返戻の候補になります。

SECTION 10同じ月に走る介護保険請求との噛み合わせ

医療と介護の切り分けを、月単位で見直す

訪問看護は要介護認定を受けていれば原則として介護保険ですが、別表第七に該当する疾病等・特別訪問看護指示書の交付・精神科訪問看護指示書（認知症を除く精神疾患）があると医療保険になります。月の途中で状態が変わり、切り替わることも珍しくありません。

• 末期の悪性腫瘍と診断され別表第七に該当した日から医療保険へ。
• 特別訪問看護指示書の14日間だけ医療保険へ。
• パーキンソン病でヤール3以上かつ生活機能障害度Ⅱ度・Ⅲ度に至り、別表第七に該当するようになった。

いずれの場合も、医療保険で算定する要介護被保険者等には特記事項「5 介」が必要です。切り替わった月は、医療と介護の両方のレセプトで日付が重複していないかも確認してください。

SECTION 11それでも返戻が来たら

SECTION 12伝送前チェックリスト

SECTION 13よくある質問