特別管理加算と記録の書き方——監査で突っ込まれない指示書・計画書・記録書の整え方【2026年6月改定対応】特別管理加算と記録の書き方

特別管理加算は、訪問看護の加算のなかでも「算定している事業所が多く、監査で書類を突き合わせられることも多い」加算です。理由ははっきりしていて、この加算は訪問した回数ではなく「利用者の状態」と「計画的な管理」に対して支払われるからです。回数は訪問記録を見れば分かりますが、状態と管理は、指示書・計画書・記録書に書かれていなければ存在しなかったことになる。この記事では、2026年6月の診療報酬改定後の最新の通知にもとづいて、特別管理加算とは何か、医療保険と介護保険で何が違うか、そして監査で突っ込まれない指示書と記録の整え方を、一次資料へのリンクつきで整理します。

SECTION 01 特別管理加算とは何か——「回数」ではなく「状態と管理」への評価

訪問看護の報酬は、訪問1回ごとの基本の費用（医療保険なら訪問看護基本療養費、介護保険なら訪問看護費）が土台にあり、その上に月単位の管理の費用や加算が積み上がります。特別管理加算は月1回、その利用者について「特別な管理を必要とする状態」にあり、事業所がその管理を計画的に行った場合に加算されるものです。

医療保険では訪問看護管理療養費の加算として位置づけられ、重症度等の高い状態（別表第八の第1号）なら5,000円、それ以外の別表第八の状態なら2,500円です^[1][3]。介護保険では訪問看護費の加算として、特別管理加算（Ⅰ）500単位／（Ⅱ）250単位（いずれも1月につき）で、区分支給限度基準額の枠外の加算です^[8][9]。

ここで大事なのは、加算の名前が「特別管理」であることです。国が評価しているのは「気管カニューレが入っている人を訪問した」という事実ではなく、「気管カニューレが入っている人について、観察と処置と家族指導を計画に位置づけ、毎回の訪問でそれを実施し、記録し、主治医と連携した」という管理の営みです。介護保険の留意事項通知は、単にカテーテルが留置されているだけでは足りないことを、ドレーンチューブの例で「留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合は算定できる」と表現しています^[11]。

図1　特別管理加算は「状態」「体制」「管理」の3本柱で成り立つ。監査で見られるのは、この3本がそれぞれ書類で証明できるかどうかです。

この3本柱を頭に置くと、この記事の後半は読みやすくなります。SECTION 02で柱1（状態）を医療保険と介護保険で対比し、SECTION 03で柱2（体制）と柱3（管理）を整理し、SECTION 04以降で「書類にどう書くか」に入ります。

SECTION 02 対象となる状態——医療保険（別表第八）と介護保険（第6号）は同じではない

「特別管理加算の対象は別表第八」と覚えている方が多いのですが、それは医療保険側の話です。介護保険の特別管理加算の対象は「厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等」（平成27年厚生労働省告示第94号）の第6号に書かれていて、別表第八とよく似ていますが、同じではありません^[9]。まず対照表で全体を見ます。

出典：保発0305第19号（令和8年3月5日）第2の1(1)・第5の3^[3]、厚生労働省告示第94号 第6号・第7号^[9]、老企第36号 第2の4(19)^[8]。

表1で押さえるべき違いは3つです。

1. 人工呼吸器の人は医療保険で見る介護保険の第6号に「在宅人工呼吸指導管理」が無いのは、人工呼吸器を使用している状態が別表第七（訪問看護が医療保険の給付になる疾病等）に含まれていて、そもそも介護保険の訪問看護費を算定しないからです。介護保険側の空白は「対象外」ではなく「そちらの保険では起きない」という意味です。
2. 2026年6月に医療保険側だけ「在宅難治性皮膚疾患処置指導管理」が加わった令和8年度診療報酬改定で、表皮水疱症など重症の難治性皮膚疾患を持つ利用者への訪問看護を充実させる観点から、在宅難治性皮膚疾患処置指導管理を受けている状態が別表第八の第2号に追加されました^[1][2]。この方は週4日以上の訪問と特別管理加算（2,500円）の対象になります。介護保険の告示には追加されていません。
3. 点滴注射は入口が違う医療保険は「医療機関が在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している」ことが条件で、介護保険は「主治医の指示があり、かつ看護職員が実際に週3日以上実施している」ことが条件です。介護保険では「指示だけ」でも「実施だけ」でも足りません（老企第36号 第2の4(19)⑥）^[8]。

SECTION 03 状態に該当するだけでは足りない——「体制」と「計画的な管理」

柱2：体制——医療保険は届出が要件、介護保険は届出させる

医療保険の特別管理加算は、留意事項通知上「当該利用者又はその家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制その他必要な体制が整備されているものとして地方厚生（支）局長に届け出た訪問看護ステーション」が算定するものです^[3]。九州厚生局の届出一覧では受理番号「訪看25」として、24時間対応体制加算と同じ別紙様式2で届け出ます^[6]。届出をしていないステーションが状態だけを根拠に算定すると、それは体制要件を満たさない請求になります。

介護保険では、老企第36号が「特別管理加算については、届出が加算の算定要件ではないが、利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること」と書いています^[8]。算定要件ではないものの、届出をしていない事業所が算定していると、運営指導では「届出をしていない理由」を問われます。医療・介護の両方で届け出ているかを、まず確認してください。

柱3：計画的な管理——通知が「記録すること」と明記している2つの状態

特別管理加算の留意事項で、記録の中身まで明文で書かれているのは2つの状態です。ひとつは褥瘡、もうひとつは点滴注射です。

この2つ以外の状態（留置カテーテル、気管カニューレ、人工肛門、各種指導管理）については、通知は記録の項目を列挙していません。だからこそ、監査では「計画的な管理をしていたことを、どの記録で示しますか」と聞かれます。答えは計画書と記録書Ⅱです。計画書にその状態に対する看護の目標・観察項目・処置・頻度が書かれ、記録書Ⅱに毎回の観察結果と実施内容が書かれていれば、それが「計画的な管理」の証明になります。逆に、計画書に「全身状態の観察」しか書かれておらず、記録書Ⅱに「バルーン異常なし」しか書かれていないと、加算の根拠は薄くなります。

加えて、医療・介護のどちらの通知も「訪問の際、症状が重篤であった場合には、速やかに医師による診療を受けることができるよう必要な支援を行うこと」を留意事項に置いています^[3][8]。特別管理加算の利用者で状態が悪化したとき、主治医に連絡した日時と内容が記録に残っているかは、この一文とセットで見られるところです。

SECTION 04 監査で見られる5枚の書類——同じ状態が、同じ言葉で書かれているか

個別指導では、指導月以前の連続した2か月分の訪問看護療養費請求書をもとに、関係書類を閲覧しながら面接懇談方式で進められます^[13][14]。つまり監査官の手元には最初にレセプトがあり、そこに「特別管理加算 5,000円」とあれば、その根拠を書類の側に遡って探すことになります。遡る順番は、請求 → 記録書Ⅱ → 計画書・報告書 → 指示書です。どこかで状態の名前が途切れると、そこが指摘の入口になります。

図2　特別管理加算の根拠は1枚の書類に集まっているのではなく、5枚の書類が同じ状態を同じ言葉で指していることで成り立ちます。1枚でも途切れると、そこから遡れなくなります。

指示書——主治医に「該当欄」を埋めてもらうことが最初の仕事

訪問看護は、主治医から交付された指示書に基づいて行われます（留意事項通知 第4の7）^[3]。特別管理加算の根拠として最初に見られるのも指示書です。訪問看護指示書の様式（医科点数表の別紙様式16）には、特別管理加算の状態と対応する欄があらかじめ用意されています^[5][15]。

出典：医科点数表 別紙様式16（訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書）^[15]、保発0305第19号 第2の1(1)・第5の3^[3]、近畿厚生局「よくある質問」No.14・No.88^[5]、介護保険最新情報Vol.267 問32^[11]。

記録書Ⅱ——「実施した」と「評価した」を毎回、実際の時刻とともに

記録書Ⅱは、加算の証明として最も重い書類です。留意事項通知は毎回の訪問時に「訪問年月日、利用者の体温、脈拍等の心身の状態、利用者の病状、家庭等での看護の状況、実施した指定訪問看護の内容、指定訪問看護の実施に要した時間等の概要」を記入し、事業所として「実際の指定訪問看護の開始時刻及び終了時刻」を記録し保管することを求めています^[3]。特別管理加算の利用者では、これに加えてその状態に対する観察結果と実施内容と評価が毎回入っている必要があります。

書き方の型として、私たちは「状態の名前を主語にする」ことをお勧めします。「異常なし」ではなく「膀胱留置カテーテル：挿入部発赤なし、尿混濁なし、尿量約1,200mL/日（家族聞き取り）、固定位置確認、次回交換予定○月○日」。この1行があれば、計画書の観察項目を実施したこと、評価したこと、次の管理につながることが同時に読み取れます。

SECTION 05 状態別・記録の型——褥瘡、カテーテル・カニューレ、点滴、指導管理

ここからは状態別に「指示書にあるべき記載」「記録書Ⅱに毎回残すもの」「落ちやすい点」を整理します。まず、通知が最も具体的に書いている褥瘡から。

図3　褥瘡の特別管理加算は、7項目の評価を週1回以上行い、部位とケアとともに記録書Ⅱに残すことが要件です。通知の7項目はDESIGN-R®2020の評価項目と一致しているため、DESIGN-R®2020の表記で書けば、要件と評価の両方を一度に満たせます。

「真皮を越える」の判定基準は、介護保険の通知に「NPUAP分類Ⅲ度若しくはⅣ度又はDESIGN分類D3、D4若しくはD5」と明記されています^[8]。医療保険の指示書様式も同じ分類で○をつける形です^[15]。治癒が進んでd2以下になった週があれば、その週の評価で「真皮を越える状態でなくなった」ことが記録に現れます。改善したのに加算が続いているケースは、記録書Ⅱの深さの推移とレセプトを並べれば一目で分かるため、ここは監査で最も見つけやすい指摘点のひとつです。

出典：保発0305第19号 第5の3^[3]、老企第36号 第2の4(19)^[8]、介護保険最新情報Vol.267 問28・問32^[11]、Vol.273 問3^[12]、別紙様式16^[15]。表中の「落ちやすい点」は、これらの通知・Q&Aが求める記載が欠けた場合に生じる不整合を整理したものです。

SECTION 06 いつ算定するか——月の途中、保険の切り替え、2か所の事業所

状態と記録がそろっていても、算定する「月」と「保険」を間違えると、それは返還の対象になります。医療保険と介護保険で運用ルールが違う点を表にまとめます。

出典：保発0305第19号 第5の1・3^[3]、近畿厚生局「よくある質問」No.48・No.84〜86^[5]、老企第36号 第2の4(19)①〜③^[8]、介護保険最新情報Vol.1225（令和6年3月15日）問36^[10]。

介護保険の点滴——「7日間の指示期間」と算定する月

介護保険の「点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態」は、Q&Aで細かく運用が示されています。指示は在宅患者訪問点滴注射指示書である必要はなく、医師の指示が分かれば通常の指示書等でも差し支えありませんが、7日ごとに指示を受ける必要があります^[11]。そして加算は「7日間の医師の指示期間に3日以上実施していれば算定可能」で、月をまたいだ場合は3日目の点滴を実施した月に算定し、同じ7日間を両方の月で算定することはできません^[12]。

図4　介護保険の点滴注射は「7日間の指示期間」を1つの単位として数えます。算定する月は3日目の実施日が属する月、同じ7日間を2か月で算定することはできません。

月の中で状態や保険が動いたとき

特別管理加算の利用者は状態が動きます。よくある3つの場面を整理します。

図5　状態や保険が月の途中で動くとき、加算の可否より先に必要なのは「動いた日」を記録に残すことです。日付が記録にあれば、算定月の判断も監査での説明も、そこから組み立てられます。

SECTION 07 2025〜2026年——なぜ今、記録が今まで以上に見られるのか

特別管理加算の要件自体は長く変わっていませんが、それを取り巻く「見られ方」がこの2年で変わりました。3つの期日を押さえておきます。

図6　2025年4月の指導要綱改正で「1件当たり請求額の高いステーション」が指導対象として明示され、2026年6月の改定で記録の作法が明文化されました。特別管理加算は1件当たりの請求額を押し上げる加算のひとつなので、根拠書類の整備は以前より直接的に問われます。

個別指導で不当な請求が確認された場合、事業所は自主点検を求められ、指摘と同様のものが確認されれば自主返還となり、その期間は原則として指導月前1年以上です^[14]。特別管理加算が1人あたり月5,000円で、対象者が10人いれば月5万円、1年で60万円。記録の不備で失うのは加算そのものより、「この事業所の記録は信用できるか」という評価です。

SECTION 08 当ステーションの視点——加算の記録は、次に行く人のために書く

SECTION 09 セルフチェック12項目——月末のレセプト前に

特別管理加算を算定している利用者ごとに、月末に確認したい12項目です。

• 【体制】医療保険の特別管理加算を届け出ている（九州厚生局 受理番号「訪看25」）。介護保険側も届出をしている。
• 【状態】別表第八（医療）または第6号（介護）のどの号・どの項目に該当するかを、利用者ごとに言える。
• 【状態】「在宅○○指導管理を受けている」を根拠にする場合、医療機関がその指導管理料を算定していることを確認した日と方法が記録にある。
• 【指示書】有効期間内で、該当欄（褥瘡の深さ、装着・使用医療機器等、病状・治療）に該当状態が具体的に書かれている。
• 【計画書】その状態に対する看護目標・観察項目・処置・頻度が計画として書かれている。PT・OT・STの内容も一体で記載している。
• 【記録書Ⅱ】毎回、実際の開始・終了時刻、その状態の観察結果、実施内容、評価が記載されている。「異常なし」だけの記録がない。
• 【褥瘡】週1回以上の7項目評価（深さ・滲出液・大きさ・炎症感染・肉芽・壊死・ポケット）、部位、実施したケアと家族指導が記録にある。d2以下に改善した週がないか確認した。
• 【点滴】医療：在宅患者訪問点滴注射指示書が記録書に添付され、実施内容と終了日の主治医連絡が記録にある。介護：7日ごとの指示があり、実施が3日以上の7日間が当月に存在する。
• 【算定月】介護保険は当該月の第1回目の介護保険給付の訪問日に算定している。同月に医療保険で特別管理加算を請求していない。
• 【重複】定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護、他の訪問看護事業所で同月に特別管理加算が算定されていないことを確認した。
• 【変化】状態が消えた日（抜去・改善）が記録書と報告書にあり、その翌月以降に算定が続いていない。計画書の見直しと次回指示書の依頼をした。
• 【保存】指示書・計画書・記録書・報告書が、完結の日から2年間保存される仕組みになっている。訂正は履歴が分かる方法で行っている。

SECTION 10 Q&A——現場からよく出る8つの質問

SECTION 11 ご利用・採用のご案内

SECTION 12 参考資料（一次資料）

本記事は2026年9月6日時点で公表されている告示・通知・Q&Aに基づいて作成しています。個別の算定可否は、所在地の地方厚生（支）局・都道府県（介護保険は保険者・都道府県）の判断が優先します。記事中の記録例は説明のための架空のものです。内容に誤りがあればステーションまでお知らせください。速やかに訂正します。