徐脈をみたとき：訪問看護師のための「脈」の見方

SECTION 01 遅い脈は、薬の副作用として見つかることがいちばん多い

安静時の脈が1分間に50回を下回る状態を徐脈と呼びます。速い脈の多くが「体の要求の結果」だったのに対して、 遅い脈の多くは「外から入れたもの」、つまり薬の効きすぎです。 在宅の利用者さんは、心臓・血圧・認知症・緑内障の薬を同時に飲んでいることが珍しくなく、 そのどれもが脈を遅くする方向に働くことがあります。徐脈を見つけたら、心臓を疑う前に薬の一覧を開く、が順番です。

• β遮断薬（ビソプロロール、カルベジロールなど）高血圧、心不全、心房細動の速さを抑える目的で処方されます。効きすぎると徐脈と房室ブロック、低血圧を起こします。降圧薬10種類のコラムでも、投与初期と増量時に注意と書いたのはこの薬です。
• カルシウム拮抗薬のうち、ベラパミルとジルチアゼム心房細動の速さを抑える薬です。同じカルシウム拮抗薬でも、血圧の薬として多いアムロジピンは脈を遅くしません。名前で見分けます。
• ジゴキシン心不全と心房細動に使われます。腎機能が落ちると体に溜まり、徐脈、吐き気、食欲低下、色覚の異常が出ます。高齢者では「食べなくなった」が最初のサインのことがあります。
• 抗不整脈薬（アミオダロン、ピルシカイニドなど）リズムを整える薬は、同時に脈を遅くする作用も持ちます。処方が始まった、量が変わった次の訪問は、脈を丁寧に触れます。
• ドネペジルなどのコリンエステラーゼ阻害薬（認知症の薬）見落とされやすい代表です。添付文書の重大な副作用に、洞不全症候群、洞停止、高度徐脈、心ブロック、失神が載っています〔文献1〕。認知症の人の徐脈で最初に疑う薬です。
• 緑内障の点眼薬（チモロールなどのβ遮断薬）目薬でも全身に吸収され、徐脈を起こすことがあります。お薬手帳に点眼薬が載っていないこともあるので、本人の目薬を見せてもらいます。

薬以外の原因も並べておきます。血液のカリウムが高いこと（腎機能低下にカリウム保持性の利尿薬や降圧薬が重なると起きます）、 甲状腺機能低下、低体温、睡眠中や鍛えた人の生理的な徐脈、排便や嘔吐のときの迷走神経反射、 そして頭の中の圧が上がったとき（脳出血など。徐脈と血圧上昇の組み合わせ）や、心筋梗塞の一部です。 これらは薬と違って「一覧を開けば見つかる」ものではありませんが、徐脈に何が重なっているかで見当がつきます。

SECTION 02 心臓側の徐脈——洞不全症候群と房室ブロック

薬でも他の原因でも説明がつかない徐脈は、心臓の電気の仕組みそのものが弱っている可能性があります。 その代表が、洞不全症候群と房室ブロックです。心電図がないと確定はできませんが、 2つの病名の中身を知っていると、主治医の説明と、ペースメーカの話の意味がわかります。

触れて分ける——遅くて整か、飛ぶか、止まるか、動いて上がるか

徐脈を触れるときは、必ず60秒数えます。50を下回る脈を30秒で数えて2倍にすると、1拍の誤差が2拍になり、 「飛び」や「止まり」を取りこぼします。数えながら4つを覚えます。1. 遅くて整っているか。 2. 周期的に1拍抜けるか。3. 数秒止まる間があるか。4. 立ち上がったり少し歩いたりしたあとに脈が上がるか。 4つめは洞不全症候群の「動いても上がらない」を拾うための観察で、リハビリ職が運動中に見ている脈の変化と同じものです。

同時に、症状を「その時刻」で聞きます。「最近ふらつきますか」ではなく、「いま数えている間に、目の前が暗くなったり、 ふわっとしたりしましたか」。徐脈の症状は一瞬で終わることが多く、あとから聞くと「特にない」になります。 脈を触れている60秒は、症状を同時に拾える唯一の時間です。

SECTION 03 今すぐの線——徐脈は数字より「症状がつながっているか」で決める

速い脈と同じで、遅い脈も救急要請の線は数字ではなく徴候で引きます。 米国心臓協会の2020年ガイドラインの徐脈の初期対応では、対象はおおむね50未満の心拍数ですが、 動くかどうかを決めるのは、徐脈のせいで循環が保てていない徴候があるかどうかです〔文献2〕。 低血圧、急に始まった意識の変容、ショックの徴候、虚血による胸の痛み、急性心不全。 第2回の頻脈と同じ5つで、これが徐脈に重なっていれば119番です。

それに加えて、徐脈には徐脈特有の「今すぐ」があります。失神、または失神しかけた（目の前が暗くなった、意識が遠のいた）という出来事が、 今日、あるいは数日以内にあったこと。これは循環が一瞬途切れた証拠で、次に起きたときは転倒や事故につながります。 本人が「もう治った」と言っても、その日のうちに主治医へ伝え、必要なら受診の段取りをつけます。 完全房室ブロックが疑われる30〜40台のゆっくり整った脈で初めて見たものも、症状がなくても今日中に心電図です。

SECTION 04 ペースメーカの適応を、軽く理解する——中心は「症状と徐脈がつながっている」こと

ペースメーカは、遅すぎる脈を電気で補う小さな装置です。鎖骨の下の皮膚の下に本体を置き、 リードを静脈から心臓へ通します。いまはリードのない、カプセル型の機種（リードレスペースメーカ）を心臓の中に直接置く方法もあります。 誰に入れるかを決めているのが、日本循環器学会と日本不整脈心電学会の不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）です〔文献3〕。 その適応の表を、看護師の目で読むと、1つのことが繰り返し書かれているのがわかります。

「症状があり、それが徐脈によることが確認された場合」。この一文が中心です。 症状だけでも、徐脈だけでも、適応にはなりません。両方があって、しかもつながっている。 房室ブロックの表でも、徐脈性心房細動の表でも、いちばん強い推奨（クラスI）は同じ形で書かれています。 そして「症状はあるが、徐脈との関連が明確でない場合」は一段弱いクラスIIa（考慮してよい）に、「症状のない洞房ブロックや洞停止」はさらに弱いクラスIIb（考慮してもよい）に置かれています〔文献3〕。

表1　ペースメーカ適応の要点（表7・表9・表10から抜粋）。可逆的な原因が明らかな例は除きます。ただし、抗不整脈薬や向精神薬など「その薬がどうしても必要」で徐脈になる場合は、薬を続けたまま適応を考えてよいと書かれています。

もうひとつ、看護師が知っておくとよい数字があります。徐脈と症状の関連がはっきりしないときの参考値として、 ガイドラインは「覚醒時の心室拍数が40未満、もしくは心室停止が3秒を超える」を挙げ、 5秒以上の心室停止をペースメーカの適応とする専門家の意見があると書いています〔文献3〕。 家で40未満の脈を数えた、指の下で3秒以上止まった、というのは、それだけで伝える価値のある所見です。

SECTION 05 ペースメーカが入っている人の家で、看護師が見ること

ペースメーカを入れた人は、退院すると「治った人」として扱われがちです。けれど装置は電池で動き、 リードは体の中にあり、設定は本人の体に合わせて決められています。訪問看護師が見るのは、装置そのものではなく、 装置と体の関係が変わっていないか、です。手帳と脈と創部と生活の4つで見ます。

• 手帳（ペースメーカ手帳）を初回訪問で開く機種、植込み日、設定（とくに下限レート＝これより脈が遅くならないように設定された数）、次の外来チェックの日、遠隔モニタリングの有無。この5つを記録に写しておきます。手帳は本人が持ち歩くものなので、写真に撮らせてもらう手もあります。
• 脈が下限レートを下回っていないか下限レートが60なら、安静時の脈は原則60を下回りません。触診で50台が続く、飛ぶ、止まる、というときは、装置か電池かリードに何かが起きている可能性があり、その日のうちに主治医（または植込みをした病院）へ伝えます。逆に、上限を超えて速い脈は、装置とは別の頻脈（心房細動など）が起きているサインです。
• 創部とポケット（本体が入っている皮膚の下）発赤、腫れ、熱感、痛み、皮膚が薄くなって本体が透けて見える、浸出液。装置の感染は放置すると全身に及び、リードごと抜く手術が要ることがあります。発熱があるときは、原因のひとつとして必ずポケットを見ます。
• しゃっくりのような横隔膜のぴくつきリードの刺激が横隔膜に伝わると、脈に合わせて腹部がぴくぴくすることがあります。本人は「しゃっくりが止まらない」と表現します。装置の設定で直ることが多いので、伝えます。
• 電磁干渉——生活の中で守る距離日本不整脈心電学会のステートメント（2026年2月）は、携帯電話・スマートフォンは植込み部位から15cm以上離す、電気自動車の急速充電器には近づかない、磁石を植込み部位に当てない、を要点に挙げています〔文献4〕。同学会の患者向け案内では、小さな磁石（スマートフォンのカバー、ワイヤレスイヤホンなど）はこぶし1個分、強力な磁石は15cmを目安に離す、とされています〔文献5〕。IH調理器や盗難防止ゲートのような変動磁界、体に電気を流す機器（低周波治療器、体脂肪計など）も注意の対象です。
• 遠隔モニタリングの送信機が動いているか寝室に置かれた送信機が、夜間に装置のデータを病院へ送る仕組みです。コンセントが抜けている、引っ越しで置き場所が変わった、ということが起きます。「点いていますか」を訪問のついでに確かめます。

終末期の話——ICDは「止める」相談ができる

植込み型除細動器（ICD）を持つ人が終末期を迎えたとき、死の間際に電気ショックが繰り返し作動することがあります。 日本循環器学会の2021年フォーカスアップデートは、終末期医療におけるICDの除細動機能停止について、本人・家族と話し合うプロセスを示しています〔文献6〕。 看護師がこの話を切り出す立場ではないかもしれません。けれど、看取りの方針を主治医と共有する場面で「ICDの設定はどうしますか」と一言添えられる看護師は、 本人と家族の最期の時間を守ることになります。看護師版連載の第10回で扱った意思決定支援の、装置の側からの続きです。

SECTION 06 報告の型——遅い脈は、薬の名前と症状の時刻を添えて渡す

遅い脈の報告は、第1回の所見4点（速さ・規則性・平常との違い・症状）に、薬の名前・量・変更時期と、症状が起きた時刻を足します。 ペースメーカの人なら、下限レートも添えます。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料