不整脈とは：訪問看護師のための「脈」の見方

SECTION 01 脈に触れることが、いまも診断の入口になっている

不整脈の診断は心電図でつけます。それなのに、なぜ看護師が脈に触れるのか。 答えは、心電図を「いつ撮るか」を決める材料が、脈にしかないからです。 心房細動の多くは発作的に出ては消えます。外来で12誘導心電図を撮った瞬間に出ていなければ、 記録には残りません。そのあいだに、家で毎週脈に触れている人がいる。それが訪問看護師です。

日本循環器学会と日本不整脈心電学会の合同ガイドライン（2022年改訂版）は、 65歳以上の高齢者に検脈を行い、脈が不規則な場合には心電図検査を行うことを、 もっとも強い推奨（推奨クラスI、エビデンスレベルA）としています〔文献1〕。 同じガイドラインは、検脈は感度が高いが特異度は低いので、心電図で診断する必要があるとも書いています。 つまり、指で「乱れている」と気づくことと、心電図で「心房細動である」と決めることは、役割が違う2つの仕事です。

検脈の精度は数字で示されています。3つの研究、計2,385人を統合した系統的レビューでは、 脈の触診で心房細動を見つける感度は94%、特異度は72%でした〔文献2〕。 感度が高いということは、「整っている」と触れた脈は、ほぼ心房細動ではないと言ってよい、ということです。 特異度が72%ということは、「不整だ」と触れた脈の一部は、期外収縮など心房細動以外の乱れだ、ということです。 だから不整に触れたら、次の手は「心電図を撮る人につなぐ」であって、自分で診断名をつけることではありません。

SECTION 02 不整脈を3つの軸で分ける——速さ・規則性・出どころ

不整脈という言葉は「正常でない脈」全部を指すので、そのままでは使えません。 臨床では3つの軸で分けます。1つめは速さ、2つめは規則性、3つめは電気の出どころです。 このうち指で触れてわかるのは1つめと2つめで、3つめは心電図でしかわかりません。 3つめがわからなくても、1つめと2つめだけで報告の骨格はできます。

• 速さ——頻脈か、徐脈か安静時に1分間100回を超えれば頻脈、50回を下回れば徐脈と呼びます。50から100は「正常範囲」ですが、その人の平常から大きく動いていれば、範囲内でも意味があります。頻脈は第2回、徐脈は第3回で扱います。
• 規則性——整か、不整か間隔がそろっていれば整、そろっていなければ不整です。不整はさらに「ときどき飛ぶ」と「まったくバラバラ」に分かれます。前者の代表が期外収縮、後者の代表が心房細動です。
• 出どころ——心房側か、心室側か心臓の上の部屋（心房や房室結節）から出る乱れを上室性、下の部屋（心室）から出る乱れを心室性と呼びます。心室性のほうが一般に危険ですが、これは心電図の波形でしか区別できません。指ではわからない、と知っておくことが大切です。

「不整」と「不整脈」は、同じ言葉ではない

指で触れて間隔がそろっていない状態を「不整」と呼びます。これは所見です。 一方「不整脈」は、心電図で確かめた診断名の総称です。看護記録に「不整脈あり」と書くと、 診断したように読めてしまいます。書くべきは「脈拍78、不整（バラバラ）、前回まで整」のように、 自分が触れた所見です。所見と診断を書き分ける癖は、この3回を通じていちばん役に立ちます。

もうひとつ、健康な人にもある乱れを知っておきます。呼吸に合わせて脈がわずかに速くなったり遅くなったりする 呼吸性洞性不整脈は、若い人や睡眠中によく見られ、病気ではありません。 また、期外収縮は健康な高齢者にも珍しくなく、1分に数回の「飛び」だけで症状がなければ、 それだけで急ぐ理由にはなりません。乱れを見つけることと、乱れを恐れることは別です。

SECTION 03 触れてわかること、機器が出すこと、心電図でしかわからないこと

訪問看護師の手元には3つの情報源があります。自分の指、血圧計やパルスオキシメータの表示、 そして必要なときに撮ってもらう心電図です。それぞれに見えるものと見えないものがあり、 ここを混同すると「機器の数字を写しただけ」の記録になります。

表1　脈に関する情報源の使い分け。指と機器と心電図は競合するものではなく、役割が違います。

触れ方の型——30秒か60秒か

手首の親指側に人差し指・中指・薬指の3本を当て、まず10秒ほど数えずに「間隔」を聴きます。 そろっていれば30秒数えて2倍にします。看護師103人が心電図と同時に橈骨動脈を数えた研究では、 15秒カウントは100回以上の速い脈で誤差が大きく、30秒が正確さと効率の両方で妥当でした〔文献5〕。 不整があれば60秒そのまま数えます。短く数えて掛け算すると、不規則さも一緒に掛け算されるからです。 看護師版連載の第4回「からだをみる」で書いた「15秒×4で不整を取りこぼす」は、この根拠によります。

数えるのと同時に、3つを覚えておきます。1. 間隔がそろっているか、2. 強さがそろっているか、 3. 「飛び」があれば1分に何回か。この3つと、その人の前回までの脈を並べれば、報告の材料はそろいます。

SECTION 04 心房細動が、訪問看護で特別な理由

不整脈のなかで、訪問看護がいちばん頻繁に出会い、いちばん結果が重いのが心房細動です。 理由は2つあります。1つは、多いこと。日本の健診データ63万人の解析では、心房細動の有病率は全体で0.56%ですが、 80歳以上では男性4.4%、女性2.2%まで上がります〔文献6〕。訪問看護の利用者さんの年齢層では、 担当している20〜30人のうち1人以上が心房細動を持っている計算になります。

もう1つは、脳梗塞につながること。心房細動では心房がきちんと縮まないため、左心房の隅に血がよどんで血栓ができ、 それが脳に飛びます。フラミンガム研究では、心房細動があると脳卒中の発症が約5倍で、 しかも80代では脳卒中の寄与危険度が23.5%まで上がっていました〔文献7〕。 高齢になるほど、心房細動は脳梗塞の原因として重くなる。訪問看護の利用者さんは、まさにその年齢層です。

抗凝固薬を「飲んでいるか」を、看護師が知っている意味

脳梗塞を防ぐ手段は抗凝固薬です。日本循環器学会の2020年改訂版ガイドラインは、 脳梗塞のリスクを「CHADS₂スコア」で数え、1点以上なら直接経口抗凝固薬（DOAC）を推奨、 ワルファリンを考慮可としています〔文献8〕。スコアの中身は表2のとおりで、訪問看護の利用者さんなら、 年齢だけで1点、高血圧か心不全があればもう1点つく人がほとんどです。

表2　CHADS₂スコア（2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン 図12〔文献8〕から）。合計1点以上で抗凝固療法が推奨されます。

看護師がこのスコアを計算して薬を決めるわけではありません。けれど「心房細動と言われているのに、抗凝固薬が処方に見当たらない」 「抗凝固薬が出ているが、飲み忘れが多い」「転倒して頭を打った人が抗凝固薬を飲んでいる」——この3つの場面は、 看護師が気づかなければ誰も気づかない場面です。処方箋とお薬手帳を見て、抗凝固薬の名前と飲めているかを、 初回訪問の情報に必ず入れておきます。

SECTION 05 治療の地図——薬・カテーテルアブレーション・植込みデバイス

不整脈の治療は3本の柱でできています。薬、カテーテルアブレーション、植込み型のデバイス（ペースメーカなど）です。 訪問看護師がこの地図を持っておく理由は、治療を選ぶためではなく、 「この人は地図のどこにいて、次に何が起こりうるか」を知って、主治医の判断を先読みするためです。

アブレーションは「最後の手段」ではなくなった

10年前まで、心房細動のカテーテルアブレーションは「薬が効かなかった人の次の手」でした。 2018年改訂の不整脈非薬物治療ガイドラインで、症状のある心房細動に対して、薬を経ずにアブレーションを行うことが 抗不整脈薬と並ぶ第一選択の1つ（推奨クラスIIa）として加わりました〔文献9〕。 背景には、初めから冷凍バルーンでアブレーションした群と抗不整脈薬で始めた群を比べた試験で、 1年後の再発が42.9%対67.8%と、アブレーションのほうが明らかに少なかったという結果があります〔文献10〕。

そして2024年のフォーカスアップデートでは、症状のある再発性の発作性心房細動に対して、 冷凍バルーンによるアブレーションを第一選択として行うことが、推奨クラスI・エビデンスレベルAに引き上げられました。 同じ更新で「80歳以上」という年齢だけを理由にアブレーションの選択肢を外さないことも明記されています〔文献11〕。 訪問看護の利用者さんにも、この治療を受ける人、受けた人が増えていきます。

ペースメーカについても同じことが言えます。遅い脈で失神やふらつきがつながっている人には、 年齢にかかわらずペースメーカが標準治療で、いまはリードのない小さな機種も使われています。 「もう高齢だから」と看護師の側で治療の可能性を閉じないでください。適応を決めるのは主治医と循環器の医師ですが、 候補になる人を見つけて渡すのは、脈に触れている看護師です。

SECTION 06 訪問看護師が「脈」で見ておく5つ

ここまでを、訪問1回の動きに落とします。全部を毎回やる必要はありません。 初回訪問で土台をつくり、以後は変化だけを拾う、という順番です。

• その人の「脈の平常」を持つ速さだけでなく規則性を含めて。「72〜80、整」「88前後、不整（心房細動）、脈拍欠損あり」のように、幅と条件つきで記録に置きます。平常がなければ、変化に気づけません。
• 不整脈の診断名と、抗凝固薬の有無をセットで知る心房細動なら、DOACかワルファリンか、飲めているか、出血のサインがないか。診断名だけ知っていて薬を知らないのは、半分しか知らないのと同じです。
• 脈に効く薬の変更を見逃さないβ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジゴキシン、抗不整脈薬、そして認知症のドネペジル。処方が変わった次の訪問は、脈をいつもより丁寧に触れます（第3回）。
• 症状と脈を同じ時刻で記録する動悸、息切れ、ふらつき、失神、胸の違和感。「訴えがあった」だけでなく、そのときの脈と血圧を並べて書きます。症状と脈がつながっているかどうかが、アブレーションでもペースメーカでも適応の中心になります。
• 報告は所見4点で速さ、規則性、平常との違い、症状。「不整脈があります」ではなく「脈88、バラバラ、前回まで整、動悸なし、血圧いつもどおり」。この形なら、主治医は次の一手を決められます。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料