多職種連携：ゼロから始める訪問看護

SECTION 01 連携は、会議のことではない

新人のころ、多職種連携という言葉を聞いて思い浮かべるのは、たいていサービス担当者会議の風景です。 大勢が集まって、順番に発言する、あの場です。 けれども、実際に利用者を助けているのは、会議そのものではありません。

在宅で本当に効くのは、「これはあの人に言えばいい」と即座にわかることです。 段差が危ないと思ったときに、ケアマネジャーではなく福祉用具専門相談員にまず相談したほうが早い場面があります。 薬が余っているとき、主治医に言う前に薬局に電話したほうが解決が速いことがあります。 この振り分けができる人が、連携ができる人です。

• 連携は、情報を配ることではない全員に同じ内容を送るのは、丁寧なようで誰の役にも立たないことがあります。第7回の表1のとおり、相手が判断したいことは職種ごとに違います。
• 連携は、仲の良さではない気心が知れているほうがやりやすいのは事実ですが、担当者は替わります。人ではなく役割で覚えておくと、担当が替わっても崩れません。
• 連携は、待っている人に届けること誰かが決めかねている場面には、必ず足りない情報があります。それを持っているのが訪問看護であることは、しばしばあります。

SECTION 02 チームの地図——誰が何を持っているか

まず、在宅のチームにいる人たちが、それぞれ何を握っているのかを見ておきます。 持っているものとは、その職種にしか動かせない権限や資源のことです。

そして、それぞれがこちらの何を待っているかがあります。 ここが噛み合っていないと、報告しているのに動かない、という状態が起きます。

表1　「待っている情報」が渡っていないと、相手は動けません。動かないのは相手の怠慢ではなく、材料が届いていないだけのことがあります。

SECTION 03 ケアマネジャーは、いちばん多くを待っている

在宅で最初に覚えるべき相手は、ケアマネジャーです。 その人がケアプランを作り、サービスの組み合わせを決め、担当者会議を招集します。 訪問看護がその家に入っているのも、多くの場合はケアプランに位置づけられているからです。

そのケアマネジャーが、いちばん困るのはどんなときか。 多くは「本人と家族の言うことだけでは、実態がつかめないとき」です。 月に1回の訪問では、生活の細かい変化までは追いきれません。 週に何度も家に入っている訪問看護は、そこを埋められる位置にいます。

• 医学用語ではなく、生活の言葉で渡す「SpO2が下がっています」ではなく「入浴が今までどおりにはできなくなりそうです」。判断の材料になるのは後者です（第7回）。
• 介護者の限界は、早めに伝える家族が「大丈夫です」と言っていても、睡眠時間、体重、口にした言葉を並べれば状況が伝わります。限界を超えてからでは、選べる手が減ります。
• 区分変更が要りそうなら、その旨を言う申請するのはケアマネジャーですが、必要性に最初に気づくのは訪問看護であることが多い。遠慮して言わないと、必要なサービスが増えません。
• 入院・退院の情報は、その日のうちに知らないままケアプランが動き続けることが実際に起きます。搬送先の病院名まで伝えます（第6回）。

SECTION 04 主治医とのやりとりで、つまずくところ

主治医との連携は、第7回で扱った報告の型がそのまま効く場面です。 ここでは、新人がとくにつまずく2点だけ足しておきます。

• 主治医が複数いることがある内科と整形外科、精神科と身体科。訪問看護指示書を出しているのが誰かを、必ず確認してください。指示書を出していない医師に指示を求めても、動きません。
• 介護保険の主治医意見書を書くのも医師要介護認定の場面で、生活の実態が反映されていないと感じたら、日ごろの状況を主治医に伝えておくことに意味があります。認定の結果は、使えるサービスの量を決めます。

SECTION 05 薬剤師・リハビリ職・ヘルパーの入口

残りの職種については、どういうときに、まずその人に連絡すればよいかという入口だけ押さえておきます。 入口を覚えておくと、遠回りが減ります。

• 薬が残っている、飲めていない → 先に薬剤師残薬の実数と、飲み忘れの曜日や時間帯の偏りを伝えます。一包化や剤形の変更で解決することが多く、その提案は薬剤師から主治医へ行きます。「飲めていません」だけでは処方は変わりません。
• 動作が危ない、家の中で転びそう → リハビリ職と福祉用具第5回で見たとおり、効くのは一般的な助言ではなく、その家とその人の動きに合わせた調整です。実際にどう動いているかを伝えると、提案が具体的になります。
• 毎日の様子を知りたい → ヘルパー訪問回数がチームで最も多いことがあります。「次に入るとき、これを見ておいてください」と1つか2つに絞って頼むと、質の高い観察が返ってきます。
• 虐待や経済的な問題の気配 → 管理者、そして地域包括支援センターや市町村確証は要りません（第5回）。見たこと・聞いたことを時系列で伝えます。自分で家族に問いただしに行かないでください。

SECTION 06 会議で、何を言うか

サービス担当者会議や退院時の共同指導は、新人にとって緊張する場です。 大勢の前で何を話せばよいのかわからず、当たり障りのない報告で終わってしまう。 けれども、この場で訪問看護に期待されていることは、実ははっきりしています。

SECTION 07 連携の効果は、どこまで確かめられているか

ここで一度、立ち止まっておきます。 多職種連携は良いことだと、誰もが言います。けれども、それが本当に結果を良くするのかを調べた研究は、 実はそれほど強くありません。良いことだと信じられている分野ほど、根拠を確かめておく価値があります。

職種間の連携を改善する介入の効果をまとめたコクラン・レビュー（Reeves S, et al. 2017）を見ておきます。

この結果から実務的に引き出せることは、ひとつです。 連携は、やった回数ではなく、何が動いたかで測る。 会議を開いた、情報提供書を出した、それ自体は成果ではありません。 その結果、訪問の曜日が変わった、薬が一包化された、手すりがついた。そこまで来て初めて、利用者に届きます。

SECTION 08 制度が用意した、新しい道具

令和8年度の診療報酬改定では、連携に関わる新しい仕組みがいくつか入りました。 新人がすぐ算定に関わることは少ないかもしれませんが、 自分の仕事がどう位置づけられているかを知っておくことには意味があります。

SECTION 09 うまくいかないとき

最後に、連携がうまくいかない場面の話をしておきます。 実際には、そういうことのほうが多いからです。

• 言ったのに動かないまず、相手が判断したいことに答える材料が渡っているかを確かめます（表1）。渡っていて動かないなら、その事実を記録に残し、管理者に共有します。個人で繰り返し催促する話ではありません。
• 方針が食い違っている本人の希望、家族の希望、医師の方針、ケアプランがずれていることがあります。この場合、どこがどうずれているかを言語化して出すのが訪問看護の役目です。調整役を買って出る必要はありません。
• 相手が忙しくてつかまらない連絡手段を1つに絞らないでください。電話、ファクス、ICT、連絡ノート。相手ごとにつながりやすい手段を、記録書Ⅰに書いておきます。
• 自分が責められているように感じる職種が違えば見ているものが違います。批判に聞こえる言葉の多くは、立場の違いから出ています。抱えずに管理者へ持っていってください。事業所間の関係は、事業所で扱う話です。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料