特別訪問看護指示書の読み方・注意点
特別訪問看護指示書は、「一時的に頻回の訪問看護が必要」なときだけ、通常の訪問看護指示書の上に14日間だけ重なる指示書です。この1枚が届いた瞬間から、訪問できる日数の上限も、1日の訪問回数も、使う保険そのものも切り替わります。
枠が一気に広がる分、期間の数え方や回数の制限を読み違えると、そのまま返戻や算定漏れにつながります。ここでは別紙様式18の欄を上から順に読み、交付要件・回数・広がる枠・誤解しやすい点を整理します。
SECTION 01まず全体像：通常の指示書との関係
訪問看護は、主治医から交付された訪問看護指示書（別紙様式16）に基づいて行います。有効期間は最長6か月で、これが土台です。
これに対して特別訪問看護指示書は、急性増悪などで「日常行っている訪問看護の回数では対応できない」状態になったときに、土台の上へ一時的に乗せる指示書です。医科点数表では訪問看護指示料の加算（特別訪問看護指示加算 100点）として位置づけられており、単独の指示書というより「通常の指示に対する例外運転の許可証」と捉えると読み違えが減ります。
図1 通常の訪問看護指示書が土台にあり、その上に14日間だけ特別訪問看護指示書が重なる。特別指示期間が終われば、自動的に元の枠に戻る。
通知では、主治医が診療に基づき「急性増悪、終末期、退院直後等の事由により、週4回以上の頻回の指定訪問看護を一時的に行う必要性を認めた場合」とされています。ここでいう「一時的」とは恒常的な頻回訪問の必要性ではなく、状態の変化等で日常行っている訪問看護の回数では対応できない場合を指します。
つまり、「週4日以上の訪問が必要」であることが交付の前提です。週3日以内で足りる状態のまま交付を依頼しても、要件を満たしません。
SECTION 02別紙様式18を上から順に読む
特別訪問看護指示書の標準様式は別紙様式18「特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書」です。精神科は別紙様式17の2「精神科特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書」を使います。内容に大きな相違がなければ医療機関独自の様式でも差し支えありませんが、欄の並びはおおむね共通です。
様式の一番上に2つの指示書名が並び、「※該当する指示書を○で囲むこと」と添え書きがあります。1枚の紙で2種類の指示を兼ねる構造です。
頻回訪問を行える期間です。交付の日から起算して14日以内、かつ14日が限度とされています。医科側の通知でも、頻回の訪問看護は「特別の指示に係る診療の日から14日以内」に限り実施するものとされています。
在宅患者訪問点滴注射指示書として使う場合の期間欄です。こちらは7日以内で、看護の14日とは別物です。
訪問看護指示書・訪問看護計画書・保険証の記載と一致しているかを見ます。
頻回訪問が必要になった医学的状況を書く欄です。
通知は「その理由等については、特別訪問看護指示書に記載すること」と明記しています。様式のなかで唯一、記載そのものが通知上の要件になっている欄です。
あわせて、ステーション側にも別の義務があります。利用者の病状等を十分把握し、一時的に頻回の訪問看護が必要な理由を訪問看護記録書に記載すること、そして計画作成・実施において主治医と密に連携することが求められています。指示書に書いてあるから記録は不要、にはなりません。
観察項目、処置内容、点滴薬の相互作用・副作用の留意点などを書く欄です。
精神科の様式17の2には、複数名訪問の必要性・短時間訪問の必要性・特に観察を要する項目（服薬確認、水分及び食物摂取、精神症状、身体症状）のチェック欄があり、加算や30分未満区分の根拠になります。様式18にはこれらの欄がないため、必要な指示は本欄に文章で書いてもらいます。
点滴の具体的な指示です。
夜間・休日を含めた連絡経路です。
令和8年度改定で、訪問看護指示書の様式から押印欄が削除されました。従来の「医師氏名 ㊞」が「医師署名（又は記名押印）」に変わっています。特別訪問看護指示書・精神科訪問看護指示書・精神科特別訪問看護指示書も同様です。なお従前の様式も引き続き使用可能とされています。
SECTION 03期間と回数のルール
14日・月1回、例外で月2回
訪問看護療養費の通知では、特別訪問看護指示書が交付された利用者への指定訪問看護について、交付の日から起算して14日以内に行った場合は、月1回（気管カニューレを使用している状態にある者または真皮を越える褥瘡の状態にある者は月2回）に限り、14日を限度として所定額を算定できるとされています。
月2回交付できる「厚生労働大臣が定める者」は、医科側の通知で次のとおり具体化されています。
| 区分 | 内容 | 月あたり最大 |
|---|---|---|
| 原則 | 急性増悪・終末期・退院直後等により一時的に週4回以上の頻回訪問が必要な者 | 月1回・14日間 |
| 例外 （月2回） |
ア 気管カニューレを使用している状態にある者 イ 真皮を越える褥瘡の状態にある者 （イ）NPUAP分類 Ⅲ度またはⅣ度 （ロ）DESIGN-R2020分類 D3、D4またはD5 |
月2回・連続すれば28日間 |
| 精神科 | 精神科特別訪問看護指示書（様式17の2） | 月1回のみ・14日間 |
通知の精神科訪問看護基本療養費の規定には、「月1回に限り、14日を限度として」とのみ書かれており、気管カニューレ・褥瘡による月2回の取扱いは置かれていません。一般の特別訪問看護指示書と同じ感覚で月2回目を依頼しないよう注意します。
週の数え方 ― 境界の週がいちばん間違えやすい
訪問看護療養費では、算定回数が「週」単位とされているものは日曜日から土曜日までの1週間で数えます。そのうえで通知は、特別訪問看護指示書の交付日が属する週と、交付日から起算して14日目が属する週については、当該週のうち特別指示期間中に算定した日を除き週3日を限度として算定するとしています。
図2 14日間は通常3つの週にまたがる。まるごと期間内に入る週は上限が外れるが、交付日の週と14日目の週は「特別指示分を除いて週3日」で数える。
SECTION 04特別指示で広がる枠
特別訪問看護指示書が交付されると、通常の枠が同時に複数広がります。何が使えるようになるのかを一覧で押さえておくと、指示書を受け取った時点で計画を組み替えやすくなります。
図3 特別指示期間中に外れる上限。訪問日数・1日の回数・ステーション数・時間・保険区分が同時に動く。
介護保険から医療保険へ切り替わる
指定訪問看護の費用は、原則として要介護被保険者等については算定の対象になりません。ただし基準告示は例外を定めており、その筆頭が「特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を行う場合」です（ほかに別表第七に掲げる疾病等の者、精神科訪問看護基本療養費が算定される場合）。
したがって、ふだん介護保険で訪問している利用者でも、特別指示期間中は医療保険の訪問看護になります。期間が終われば介護保険に戻ります。ケアマネジャーへの連絡と区分支給限度基準額の調整を、指示書を受け取った当日に動かしておくのが実務上のポイントです。
2か所目のステーションが入れる期間
通知は、特別訪問看護指示書の交付対象となった利用者であって週4日以上の指定訪問看護が計画されているものが、すでに他の1つの訪問看護ステーションから訪問を受けている場合を、複数ステーション介入の例外として挙げています。ただし2か所が訪問できる期間は次のとおり限定されます。
- 特別訪問看護指示期間中であって、週4日以上の指定訪問看護が計画されている週に限る
- 指示期間の開始日が属する週・終了日が属する週においても、その週で週4日以上の訪問が計画されていること
- 同一日に、それぞれのステーションで訪問看護療養費を算定することはできない
医療機関の訪問看護との関係
同一の利用者について、保険医療機関が在宅患者訪問看護・指導料等を算定した月は、原則として訪問看護療養費を算定できません。ただし特別訪問看護指示書または精神科特別訪問看護指示書の交付を受けた利用者であって、週4日以上の指定訪問看護が計画されている場合は例外とされています。この場合も、医療機関が訪問看護・指導料を算定した日については訪問看護療養費を算定できません。
SECTION 05誤解しやすいポイント
できません。特別管理加算の対象は特掲診療料の施設基準等 別表第八に掲げる者と定められており、特別訪問看護指示書の交付は要件に含まれていません。気管カニューレ、留置カテーテル、真皮を越える褥瘡、在宅患者訪問点滴注射管理指導料の算定など、別表第八のいずれかに該当してはじめて算定できます。特別指示書と別表第八は重なることが多いだけで、別の条件です。
在宅患者訪問点滴注射指示書の有効期間は7日以内です。同じ紙に書かれていても期間は別枠です。14日間の特別指示期間の後半も点滴を続けるなら、7日目の時点で再交付が必要になります。
精神科特別訪問看護指示書は月1回・14日限度のみです。気管カニューレや褥瘡による月2回の取扱いは、精神科訪問看護基本療養費の規定には置かれていません。
上限は外れますが、回数は利用者の心身の状況に応じて妥当適切に設定する必要があります。令和8年度改定では、指定訪問看護の実施にあたって漫然かつ画一的なものとならないよう看護目標および訪問看護計画に沿って行うこと、そして利用者の心身の状況等を踏まえずに一律に日数・回数・実施時間・人数を定めることは認められないことが通知に明記されました。「特別指示だから14日間毎日2回」といった機械的な設定は、指導の対象になり得ます。
指定訪問看護は、利用者の診療を担う保険医療機関の主治医から交付される指示書に基づいて行うものです。同一の保険医療機関の同一診療科で複数の医師が共同で主治医を担っている場合は、そのいずれかが交付した指示書で差し支えありません。複数の医療機関にかかっている場合は、原則として訪問看護が必要となる主傷病の診療を担う主治医が交付します。
SECTION 06令和8年度改定で押さえる点
| 項目 | 令和8年6月1日からの取扱い |
|---|---|
| 押印欄の削除 | 訪問看護指示書の様式から押印欄を削除。「医師氏名 ㊞」から「医師署名（又は記名押印）」へ。精神科訪問看護指示書、精神科特別訪問看護指示書、特別訪問看護指示書も同様。従前の様式も引き続き使用可能。 |
| 指示書の保存義務 | 運営基準の「記録の整備」に、訪問看護記録書・訪問看護指示書・訪問看護計画書・訪問看護報告書等を完結の日から2年間保存し、正確かつ最新の内容に保つことが明記された。 |
| 別表第八の追加 | 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理を受けている状態にある者が別表第八に追加。特別指示に頼らずとも週4日以上の訪問看護が可能な対象が広がった。 |
| 包括型訪問看護療養費の新設 | 高齢者向け住まい等に併設・隣接するステーションが24時間体制で頻回の訪問看護を行う場合の1日単位の評価を新設。対象者は別表第七、別表第八、または特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者。 |
| 記録の明確化 | 訪問看護記録書等に、実際の訪問開始時刻と終了時刻を記載することが明確化された。 |
| 服薬・残薬の把握 | 運営基準の「心身の状況等の把握」に服薬状況（残薬の状況を含む）が追加。主治医への情報提供に加え、必要に応じ利用者の同意を得て薬局へ提供することが望ましいとされた。 |
| 訪問看護遠隔診療補助料 | 新設。算定できるのは訪問看護指示書の有効期間内にある利用者のみで、有効な指示書がない場合は医療機関側で算定する取扱い。 |
CHECK受け取ったその場で確認する10項目
- 「特別訪問看護指示書」に○が付いているか。点滴も必要なら点滴注射指示書にも○があるか
- 特別看護指示期間が14日以内に収まっているか。開始日は診療日から離れていないか
- 点滴注射指示期間を14日で書いていないか（7日以内）
- 一時的に頻回に必要な理由が具体的に書かれているか。空欄・病名のみになっていないか
- 今月すでに特別指示書が交付されていないか。月2回に該当する状態（気管カニューレ／真皮を越える褥瘡）か
- 精神科の場合、月2回目を依頼していないか
- 交付年月日・医療機関名・医師署名（または記名）があるか。宛先の事業所名は自ステーションか
- 介護保険利用者の場合、ケアマネジャーへの連絡と保険切り替えの手配ができているか
- 訪問看護記録書に、一時的に頻回の訪問看護が必要な理由を記載したか
- 訪問回数・時間が利用者の状態に沿って個別に設定されているか。一律の設定になっていないか
特別訪問看護指示書は、ステーション側から必要性を報告して交付を依頼する場面がほとんどです。「いまの状態」「日常の訪問回数では対応できない具体的な理由」「必要な訪問日数と1日の回数」「点滴の要否」の4点を整理して伝えると、指示書の記載も過不足なく整い、そのまま計画に落とせます。緊急訪問を行った後は速やかに主治医へ報告し、必要な場合は特別訪問看護指示書の交付を受けて訪問看護計画を見直します。
- 厚生労働省保険局長「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」令和8年3月5日 保発0305第19号（令和8年4月2日訂正後）
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001686845.pdf - 厚生労働省保険局医療課長「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」令和8年3月5日 保医発0305第6号 別添1 医科点数表（C007 訪問看護指示料、C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理指導料）
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001713882.pdf - 同上 様式（医科）別紙様式18「特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書」、別紙様式17の2「精神科特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書」
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001713885.pdf - 「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」平成18年厚生労働省告示第103号（令和8年厚生労働省告示第75号による改正、令和8年6月1日適用）
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84aa7834&dataType=0&pageNo=1 - 厚生労働省保険局医療課「令和8年度診療報酬改定について【訪問看護ステーション向け】」令和8年3月10日版
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001671099.pdf - 厚生労働省保険局長「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について」令和8年3月5日 保発0305第20号
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001666806.pdf - 厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」（告示・通知・疑義解釈の一覧）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
※ 本記事は2026年7月時点で公表されている告示・通知に基づいて作成しています。個別の算定可否については、管轄の地方厚生（支）局にご確認ください。
ふくろう訪問看護リハビリステーション（福岡市早良区）
