デイサービス中に訪問看護（医療）は行ってはいけない？

SECTION 01先に結論

つまり現場で問われているのは「できる／できない」ではなく、「その日の何時なら訪問できるか」を、ケアマネジャーと一緒に設計できるかどうかです。以下、根拠から順に見ていきます。

SECTION 02根拠は「場所」にある

医療保険：指定訪問看護は「居宅」で行う

厚生労働省の地方厚生局が示している「よくある質問（訪問看護療養費の算定について）」は、いちばん最初の設問でこの点を明示しています。令和8年6月1日から適用されている最新版でも、質問1「指定訪問看護はどこで行う必要がありますか」に対する答えは「指定訪問看護は利用者の居宅において行う必要があります」——これだけです（出典1）。

ここで言う居宅は、自宅のほか、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅など「その人が住んでいる場所」を指します。デイサービスは通ってサービスを受ける事業所であり、住まいではありません。

介護保険：法律の定義そのものが「居宅において」

介護保険側は、さらに手前の段階で決着がついています。老企第36号（平成12年3月1日）第二の1(6)は、訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハビリテーションについて、介護保険法第8条の定義上、要介護者の居宅において行われるものとされており、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できないと述べています（出典2）。

「算定できない」というより、居宅以外で行ったものは、そもそも訪問看護というサービスに当たらない——という構造です。ここが理解できていると、後述する誤解のほとんどが自然にほどけます。

同じ時間帯に2つの訪問サービスは原則不可

あわせて押さえたいのが、老企第36号 第二の1(4)です。利用者は同一時間帯にひとつの訪問サービスを利用することが原則とされ、例外として認められているのは「訪問介護と訪問看護」「訪問介護と訪問リハビリテーション」の組み合わせに限られます（しかも、心身の状況や介護の内容からその必要が認められる場合に限る）。通所サービスと訪問サービスの同一時間帯の併用は、この例外にそもそも入っていません（出典2）。

SECTION 03現場で起きやすい5つの誤解

SECTION 04デイの日は、こう組む

デイサービス利用日でも訪問日数を確保する方法は、実質的に次の3つです。

SECTION 05デイと住まいが同じ建物にあるとき

近年は、サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームの1階にデイサービスが入っている、あるいは同一敷地内に併設されている——という形が珍しくありません。居室からデイのフロアまで、エレベーターで一つ、廊下を数メートル。ここで「同じ建物なのだから、訪問看護も入れるのでは」という発想が出てきます。

判断基準は距離ではなく「その時間、どのサービスを受けているか」

制度が見ているのは物理的な距離ではありません。その人がその時間帯に「居宅で生活している」のか、「通所介護のサービス提供を受けている」のかです。したがって、同じ建物の中でも次のように分かれます。

• 居室にいて、通所介護の提供時間外 ── 居宅なので訪問看護ができる
• デイのフロアにいて、通所介護の提供時間内 ── 居宅ではないので訪問看護はできない

移動時間がゼロであることは、判断を変える材料になりません。むしろ併設型では、朝と夕方の訪問がもっとも組みやすいという利点のほうを活かすべきです。

建物の種類ごとの考え方

SECTION 06「単位が消える」という大人の事情

ここからは、通知には書かれていないけれど、現場の合意形成をいちばん左右する話です。デイの時間を削って訪問看護を入れると、デイ事業所の収入が大きく減ります。これを知らずに調整に入ると、正論を言っているのに話がまとまらない、という事態になります。

短縮したら、短縮後の区分で請求しなければならない

通所介護費は「実際に要した時間」ではなく「通所介護計画に位置づけられた標準的な時間」の区分で算定します。ただし厚生労働省のQ&Aは、当初の通所介護計画に位置づけられた時間よりも大きく短縮した場合は、当初の計画を変更・再作成すべきであり、変更後の所要時間に応じた所定単位数を算定しなければならないと明示しています。実際の例示として、7時間以上8時間未満の予定だった利用者が当日の希望で6時間程度になった場合、3時間程度の入浴のみになった場合、それぞれ変更後の区分で算定する、と示されています（出典6）。

つまり「午前だけ参加して、午後は居室で訪問看護」という組み方をすると、デイ側はその日の請求を短い区分に落とさなければなりません。

どれくらい減るのか

同じ建物の中で起きているのは、収入の「付け替え」に見える構図

ここが難しいところです。廊下を数メートル移動しただけで、デイ事業所の単位は半分近くに落ち、代わりに訪問看護ステーションに訪問看護費が立ちます。制度としてはそれぞれ正しい算定なのですが、デイ事業所の側から見れば「うちの売上を削って、そちらに移した」ように見えます。訪問看護側にその意図がまったくなくても、です。

さらに難しいのが、デイと訪問看護ステーションが同一法人のケースです。法人全体では収支がプラスに振れることがあり得るため、「経済的な動機でサービスを動かした」と見られかねません。ケアマネジャーまで同一法人であれば、居宅介護支援に求められている公正中立性——前6か月間に作成したケアプランにおける各サービスの利用割合や、同一事業者によって提供されたものの割合を利用者に説明する義務——にも関わってきます（出典7）。

やってはいけない運用と、望ましい運用

SECTION 07特指示は、どの枠を広げるのか

ケアマネジャーとの認識合わせでいちばん効くのが、この整理です。「広がるもの」と「広がらないもの」を分けて説明すると、話が早く進みます。

SECTION 08デイ中に医療的ケアが必要なときは

「デイの日に処置が必要」という課題自体は残ります。訪問看護が入れない以上、次のいずれかで組み立てます。

① 通所介護事業所の看護職員が担う

これが制度上の本筋です。通所介護には看護職員の配置が求められており、その確保の方法として、老企第25号は病院・診療所・訪問看護ステーションとの連携により、看護職員が営業日ごとに利用者の健康状態の確認を行い、提供時間帯を通じて密接かつ適切な連携を図っている場合には、看護職員が確保されているものとするという取扱いを示しています。ここでの「密接かつ適切な連携」とは、事業所へ駆けつけられる体制や、適切な指示ができる連絡体制の確保を指します（出典5）。

つまり、訪問看護ステーションがデイ事業所と連携して看護職員を担う道はあります。ただしこれは通所介護側の人員基準の枠組みであり、訪問看護としての算定ではありません。この2つを混同すると請求事故につながります。

② 情報提供と手順書で「デイでもできる形」にする

吸引・経管栄養・インスリン・褥瘡処置など、デイ側で継続する必要があるケアは、手順を文書化して共有します。喀痰吸引等については、登録喀痰吸引等事業者の介護職員等が実施する業務を支援した場合の看護・介護職員連携強化加算が用意されており、計画書・報告書の作成や緊急時対応の助言、同行訪問による実施状況の確認が算定要件となっています（出典1）。デイ事業所が対象事業者であれば、連携の形として検討する価値があります。

③ 医師の指示書に、時間帯の条件まで書いてもらう

訪問看護指示書の「留意事項及び指示事項」欄に、たとえば「通所介護利用日（月・木）は午前8時までまたは午後5時以降に訪問」のように書いておくと、ケアマネジャー・デイ事業所・ステーションの三者で同じ前提を共有できます。指示書は関係者が必ず目を通す書類なので、口頭の申し送りより確実です。

SECTION 09ケアマネジャーともめないための進め方

トラブルの多くは制度理解の差ではなく、「知らされた順番」で起きます。特指示が出たあと、ステーションが先に訪問計画を立てて事後報告になると、ケアマネジャーは給付管理とケアプラン変更を後追いで処理することになります。次の順序を守るだけで、摩擦はかなり減ります。

伝え方のテンプレート

「制度上できません」だけで終えると、断られた側には理由が残りません。「できないこと」「代わりにできること」「根拠」の3点セットで伝えます。

SECTION 10リハビリ職の場合も同じ

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問看護も、看護業務の一環としてのリハビリテーションを、看護職員に代わって提供するものという位置づけです。したがって場所の要件はまったく同じで、デイサービス・デイケアの利用時間中に訪問することはできません。

加えてリハ職の場合、次の2点が現場で問題になりやすいので確認しておきます。

• 通所リハビリと訪問リハビリ・訪問看護（リハ職）の併用：同一日でも提供時間が完全に分かれていれば可能ですが、通所サービスの提供時間と重複させることはできません。ケアプラン上の位置づけと、必要性の記録が前提になります。
• 特指示期間中のリハ職の訪問：特別訪問看護指示書が交付されると、リハ職による訪問も医療保険での取扱いになります。介護保険の予定表をそのまま残すと、二重計上や給付管理のずれにつながります。

SECTION 11デイ利用者を担当するときのチェックリスト

1. デイサービスの利用曜日を把握しているか
2. デイの送迎時刻と帰宅時刻を、デイ事業所に直接確認したか
3. 訪問予定時刻が、デイの提供時間・送迎時間と重なっていないか
4. 訪問時間が標準（30分〜1時間30分程度）を確保できる時間帯になっているか
5. 特別訪問看護指示書が出た日のうちに、ケアマネジャーへ連絡したか
6. 特指示期間中は介護保険の訪問看護費が発生しないことを、給付管理担当と共有したか
7. 「週」を日曜〜土曜で数えたうえで、開始週・終了週の日数を確認したか
8. 訪問看護計画書とケアプランで、訪問曜日・時間帯の記載が一致しているか
9. デイ利用中に必要な医療的ケアについて、デイ側の看護体制と手順を確認したか
10. デイの一時休止を提案する場合、医学的な理由と期間の見通しを説明できるか
11. 住まいとデイが同一建物・同一敷地の場合、居室での訪問とデイの提供時間を明確に切り分けているか
12. 「中抜け」（デイの途中で居室に戻って訪問を受け、また戻る）になっていないか
13. デイの時間区分が下がる場合、デイ事業所とケアマネジャーに事前に共有したか

SECTION 12よくある質問

SOURCES出典