01結論――対策は3層、そして本当の敵は「気づかない返戻」

返戻対策と聞くと、多くの方が「請求前のチェックリストを増やす」ことを思い浮かべます。それは正しいのですが、それだけでは片手落ちです。返戻は3つの層で管理します。

そのうえで、返戻対策で最も重要な事実を先に置きます。医療保険では、返戻レセプトは紙で届きません。福岡県国民健康保険団体連合会は、オンライン請求を開始する訪問看護ステーションについて、令和6年8月（7月請求分）から返戻レセプト・各種帳票をオンラインで配信し、紙での送付は行わないと案内しています（福岡県国保連合会「医療機関の皆様へ」／訪問看護ステーションのオンライン請求について）。誰もダウンロードしなければ、返戻は存在しないのと同じように見えてしまうのです。

なお、同会は資格過誤による返戻など一部はオンライン配信されず、紙での送付を継続するとも案内しています。「オンラインになったから郵便物は見なくてよい」は誤りで、両方を見に行くのが正解です。

02返戻・査定・保留・過誤――4つの言葉を混ぜない

現場で最も混乱が起きるのが用語です。この4つは「お金がどこにあるか」がまったく違うので、対応も違います。

介護保険の返戻通知は、「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」という1枚に返戻と保留が同居して届きます。福岡県国保連合会は、この一覧表で「保留」と表記されているもの以外は返戻として処理されていると説明しています。まずここを読み違えないことが出発点です。

03お金の時計――返戻は「1か月の遅れ」ではなく「2か月の穴」

医療保険のオンライン請求は、社会保険診療報酬支払基金の案内によると休日を含めて毎月5日から7日は8時〜21時、8日から10日は8時〜24時まで請求が可能で、受付・事務点検ASPで事前チェックした不備は、修正のうえ当月12日までに請求できます。この「11日・12日の2日間」は、返戻を未然に潰せる貴重な猶予です。ただし支払基金は、ASPの利用が請求開始日と請求期限日の前日、時間帯では9〜10時と13〜16時に集中する傾向があると注意喚起しています。9日夕方に全件をまとめて流すのは、いちばん詰まる時間帯に賭けにいく運用です。

介護保険については、福岡県国保連合会が、介護給付費請求書等の提出は原則としてサービス提供月の翌月1日から10日まで（10日が日曜・祝日の場合は前日まで）とし、期限までに請求された介護報酬は点検・審査を経てサービス提供月の翌々月末までに指定口座へ振り込まれると説明しています。年度ごとの具体的な日付は、同会が公開する「介護給付費等の請求書提出日及び支払予定日について」で確認できます。

04介護保険の返戻――エラーコードは「読む」ものではなく「引く」もの

介護保険の返戻は、返戻（保留）一覧表の備考欄に4桁のコードが入ります。コードを暗記する必要はまったくなく、手元に一覧を置いて引くのが正しい運用です。福岡県国保連合会は「介護給付費請求の手引き」の中で、「5．審査チェックエラーについて」としてエラーコード一覧（令和7年9月以降審査分）を公開しています。

まずコードの「頭2桁」で当たりをつける

4桁コードの先頭2桁がカテゴリを表します。ここを覚えるだけで、自分で直せるのか、相手に確認するのかの判断がつきます。

出典：福岡県国民健康保険団体連合会「介護給付費請求の手引き」5．審査チェックエラーについて（別紙5 エラーコード一覧・令和7年9月以降審査分）のコード体系より作成。

訪問看護ステーションが実際に食らうエラー

同じ一覧の中から、訪問看護ステーションに直接関係するものを性質ごとに整理すると、次の4系統に集約されます。

出典：同上。エラーメッセージは要旨として記載しています。実際のコードと文言は、必ず福岡県国保連合会が公開する最新の一覧でご確認ください。

訪問看護ステーション最大の返戻源――給付管理票との突合

介護保険の訪問看護は、自分の請求が正しくても返戻・保留になります。給付管理票を作るのはケアマネジャーだからです。福岡県国保連合会の説明によれば、請求明細書がエラーでない状態でも、給付管理票が未提出またはエラー返戻となった場合は突合ができないため、請求明細書は1か月間「保留」となって翌月審査に繰り越され、この時点では再請求は不要とされています。翌月も突合できなければ返戻となり、明細書と給付管理票の双方の再提出が必要になります。なお、サービス計画費や県外の被保険者分は保留にならず返戻になる、という取扱いも示されています。

05医療保険の返戻――「5つのゲート」で落ちる

訪問看護療養費の返戻・査定は、原因がばらばらに見えて、実は5つのゲートに整理できます。令和8年3月5日保発0305第19号（訪問看護療養費の算定に係る留意事項通知、2026年6月1日適用）の規定に沿って、ゲートごとに見ていきます。

ゲート1｜そもそも医療保険で請求してよい人か

留意事項通知は、指定訪問看護の費用は基準告示第4の1に規定する場合を除き、要介護被保険者等については算定の対象としないと明記しています。介護保険の認定を受けている方に医療保険で請求できるのは、別表第7の疾病等、特別訪問看護指示書の期間中、認知症以外の精神疾患を主たる傷病とする精神科訪問看護、という限られた入口だけです。「月の途中で認定が下りた」「区分変更で認定日が遡った」ケースは、この入口が事後的に閉じるため、返戻の常連です。

ゲート2｜指示書の有効期間

訪問看護基本療養費（Ⅰ）は、主治医から交付を受けた訪問看護指示書と訪問看護計画書に基づき、指示書に記載された有効期間内（6か月を限度）に行った指定訪問看護について算定するとされています。特別訪問看護指示書は、交付の日から起算して14日以内に行った場合に、月1回（気管カニューレを使用している状態にある者、真皮を越える褥瘡の状態にある者は月2回）に限り、14日を限度として算定できます。

ゲート3｜回数・時間の枠

訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）の実施時間は、通知上1回の訪問につき30分から1時間30分程度を標準とされています。さらに令和8年度改定では、同一建物居住者への訪問について、適切な時間の訪問看護とは30分以上を標準とし少なくとも20分を下回らないこと、前回の訪問終了から2時間未満の間隔で提供時間20分以上30分未満の訪問を行う場合（緊急時を除く）は、それぞれの時間を合算して1回として取り扱うことが明示されました。1人の看護師の訪問に続けて別の看護師が訪問した場合も提供時間を合算します。

ゲート4｜他ステーション・医療機関との重複

通知は、1人の利用者に複数の訪問看護ステーションが訪問している場合であっても、同一日にそれぞれのステーションで訪問看護療養費は算定できない（専門の研修を受けた看護師による共同訪問を除く）と定めています。また、同一の利用者について保険医療機関が在宅患者訪問看護・指導料等を算定した月は、原則として訪問看護療養費を算定できません。特別の関係にある医療機関が往診料や在宅患者訪問診療料等を算定した日についても同様です。自ステーションの記録だけでは検知できないため、ここは連携でしか防げません。

ゲート5｜明細書に書いていないと通らないもの

要件を満たしていても、明細書に必要な記載がなければ返戻・査定の対象になります。通知が明細書への記載を明示的に求めているものには、次のようなものがあります。

• 緊急訪問看護加算・精神科緊急訪問看護加算：訪問看護療養費明細書に算定する理由を記載する。
• 精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅲ）：月の初日の訪問時におけるGAF尺度により判定した値を、訪問看護記録書・報告書・明細書に記載する。
• 訪問看護情報提供療養費2：前回の算定年月日、入園・入学・転園・転学等による算定である旨、医療的ケアの変更による算定である旨を明細書に記載する。

明細書の摘要欄に何をどう書くかは、「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正（令和8年3月27日保医発0327第2号）に別表Ⅰ（訪問看護）として一覧化されています。同じページで別表Ⅰ（訪問看護）は令和8年6月19日に訂正版が出ています。自ステーションが算定する項目だけを抜き出した「自ST版・摘要欄一覧」を1枚作って請求担当の手元に置くのが、最も費用対効果の高い返戻対策のひとつです。

06令和8年6月改定で、返戻リスクが上がった3か所

2026年6月1日適用の改定は、訪問看護の請求で「数える」作業を大幅に増やしました。数え間違いは、そのまま返戻・査定になります。

（1）同一建物居住者の人数と「月20日目まで／21日目以降」

訪問看護基本療養費（Ⅱ）は、同一建物居住者の人数と、基本療養費（Ⅱ）・精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）・包括型訪問看護療養費の合計算定日数により「月20日目まで」「月21日目以降」の区分に従って算定します。人数は、同一日に訪問看護基本療養費・精神科訪問看護基本療養費・包括型訪問看護療養費を算定する利用者数を合算して数えます。夜間・早朝訪問看護加算と深夜訪問看護加算については、区分が「月15日目まで」「月16日目以降」と、基本療養費とは異なる区切りになっている点にも注意が必要です。

また、同一建物居住者には同一の敷地内の建物に居住する利用者を含むと明記されました。サービス付き高齢者向け住宅と隣接する別棟、同一法人の施設が並ぶ敷地などは、数え漏れが起きやすい典型です。

（2）訪問看護管理療養費の「単一建物居住利用者」

訪問看護管理療養費は、訪問日数と単一建物居住利用者の人数に従って算定します。ここでいう単一建物居住利用者とは、利用者が居住する建物（同一敷地内のものを含む）に居住する者のうち、同月において当該ステーションが訪問看護管理療養費または包括型訪問看護療養費を算定する者の人数です。単一建物居住利用者が20人以上の場合の「月15日目まで」「月16日目以降24日目まで」「月25日目以降」の区分は、算定する日における管理療養費または包括型の算定日数に応じて決まります。

（3）包括型訪問看護療養費と「届け出た建物」

令和8年度改定で新設された包括型訪問看護療養費は、建物単位で届出を行う点が従来と異なります。通知では、届け出た建物に居住する利用者への指定訪問看護は基本的に届出を行ったステーションが行うものであり、他のステーションが訪問することは想定されないとされています。逆に、他のステーション側から見ると、包括型を算定すると届け出られた建物に居住している利用者については所定額を算定しない（例外あり）という規定が、基本療養費・精神科基本療養費の双方に置かれました。近隣に包括型の届出建物ができた場合、自ステーションの請求可否が変わります。

07返ってきたあと――医療保険と介護保険で手順がまったく違う

医療保険：返戻ファイルは翌月5日に届いている

福岡県国保連合会のリーフレットによれば、オンラインで請求したレセプトの返戻については、請求月の翌月5日にオンライン請求システムに返戻ファイルが配信され、返戻レセプトの再請求は、この返戻ファイルを使用してオンラインで行うこととされています。オンライン配信になるかどうかは当月分のオンライン請求の有無で判断されるため、回線不具合などでやむなくCD等での請求になった月は紙送付に切り替わります。

各種帳票には、それぞれダウンロード可能期間が設定されています。同会が公開する配信帳票一覧では、増減点連絡書・返戻内訳書・資格確認結果連絡書（CSV、毎月5日配信）は直近12か月、振込額として配信されるPDF帳票（増減点返戻通知書、過誤調整結果通知書、再審査結果通知書など）は直近3か月、診療報酬等支払額決定通知書は毎月14日配信とされています。訪問看護ステーション向けの配信日・ダウンロード可能期間は、同会の「訪問看護ステーションのオンライン請求について」に掲載された表で確認してください。オンラインで配信する帳票は紙での送付を行わないため、期間内に必ずダウンロードすることが前提の設計になっています。

再審査の申立先について、同会は県内保険者分・県外保険者分にかかわらず、すべて福岡県国保連合会に提出すること、審査結果に係るものは取下げ依頼ではなく再審査の申立を行うこと、増減点通知または再審査結果通知を受領後、できる限り早期に申し出ることを求めています。なお社会保険診療報酬支払基金では、オンライン請求システムによる再審査等請求の対象から訪問看護ステーションは除かれており、再審査等請求書を作成して郵送で提出することとされています。

介護保険：福岡市は「区」が保険者

審査確定後に誤りが見つかった場合は、保険者への過誤申立で実績を取り下げます。福岡市が保険者の場合、手続きは区単位です（東区・博多区・中央区・南区・城南区・早良区・西区に、それぞれ保険者番号が割り当てられています）。福岡市の案内によれば、流れは次のとおりです。

出典：福岡市「介護報酬等の過誤処理について」。同月過誤は、行政指導（監査）等により多額の返還金が発生した場合や過誤申立件数が多い場合などに例外的に受け付けるものとされています。締切・様式は変更されることがあるため、実際の手続き前に最新の案内をご確認ください。

さらに重要なのが資金繰りへの影響です。福岡県国保連合会は、事業所への支払額は国保連合会が過誤処理を行った月の審査決定額から過誤金額を差し引いた額になり、過誤金額が審査決定額を上回れば支払はマイナスとなって、指定する期日までに一括で支払うことになると説明しています。件数が多い過誤は、事前に保険者と確認してから進めるべきものです。

08時効――返戻を放置すると、請求権そのものが消える

返戻対策で最後に効いてくるのが時効です。ここは「知らなかった」では取り返しがつきません。根拠は法律にあります。

総合事業費や介護扶助（生活保護）に係る報酬は取扱いが異なります。個別の期限は、請求先である福岡県国保連合会または保険者（福岡市の場合は各区の福祉・介護保険課）にご確認ください。

09返戻ゼロに近づける月次の型

ここまでの内容を、実際に回せる形にまとめます。ポイントは、返戻対策を請求月の作業ではなく訪問月の作業に前倒しすることです。

1｜訪問した日のうちに確定させる4つ

• その訪問の実際の開始時刻と終了時刻を記録書に入れた（同一建物での短時間訪問の合算判定に必要）
• その日の同一建物での訪問人数を確認した
• 指示書の有効期間の終了日を確認した（特別指示書は交付日と14日目の日付も）
• 緊急訪問・複数名訪問・長時間訪問など、加算の理由を記録書に書いた

2｜月初に更新する3つの台帳

• 建物台帳：建物名／同一敷地内の別棟／当月の管理療養費算定人数／包括型の届出有無
• 指示書期限台帳：終了日を関数で管理し、14日前に黄色、期限切れで赤に色が変わる形にする
• 届出台帳：介護保険の体制等状況一覧で何を届け出ているか（緊急時訪問看護加算、特別管理体制、看護体制強化加算、各種減算の有無）。介護側の返戻で最も直しにくいのがここです

3｜請求前（毎月5日〜9日）

• 資格を一括照会し、月途中の保険者変更・負担割合の変更・公費の有効期限を潰した
• ASPありで送信し、エラーを確認した（9日夕方の一括送信を避ける）
• 介護保険は、給付管理票の提出状況をケアマネと突き合わせた
• 摘要欄の記載事項（自ST版の一覧）で、算定した加算を1つずつ確認した

4｜請求後（翌月5日と、翌月初旬）

• 医療保険：翌月5日に配信される返戻ファイルと各種帳票をダウンロードした
• 医療保険：郵便物に資格過誤による返戻などが届いていないか確認した
• 介護保険：返戻（保留）一覧表を確認し、保留の分はその日にケアマネへ連絡した
• 返戻1件ごとに原因の型を台帳に記録した（資格／公費／指示書／回数区分／建物人数／記載漏れ／体制の届出／相手方書類 の8分類で十分です）
• 同じ型が2回出た項目について、チェック工程を1つ増やした

10よくある疑問