SECTION 01 訪問看護とは、何をする仕事か

まず言葉の定義から始めます。訪問看護とは、病気やけがのために自宅で療養を続けている人に対して、その人の家で、看護師などが療養上の世話または必要な診療の補助を行うことをいいます。実務のうえで押さえておく前提は、次の3つです。

• 主治医の指示書がなければ始まらない訪問看護は、主治医が交付する訪問看護指示書に基づいて提供します。どの保険を使い、週に何日行けて、何をしてよいのか。その枠を決めているのはこの1枚です。読み方は第2回で扱います。
• 医療保険と介護保険の2本立て同じ「訪問看護」でも、どちらの保険を使うかで回数の上限も、書類も、請求先も変わります。要介護・要支援の認定を受けている人は原則として介護保険、末期の悪性腫瘍や神経難病などに当たる人は医療保険です。
• 年齢を問わない高齢者だけの仕事ではありません。小児から成人まで、40歳未満の人も対象になります。同じステーションが、赤ちゃんの家にも、100歳の方の家にも行きます。

訪問看護が未経験なのは、例外ではありません

就業している看護師のうち、6割以上は病院にいます。訪問看護ステーションにいるのは6.7%、およそ15人に1人です。つまり、あなたのステーションの先輩も、そのほとんどが病院から来ています。「訪問看護を最初の職場にした人」のほうが、むしろ少数派です。未経験であることを引け目に感じる必要はありません。全員が一度は通った道です。

職場は、たぶん想像しているより小さい

1事業所あたりの看護職員は常勤換算で5.8人、リハビリ職なども含めた全職種でも8.1人です。看護職員が5人に満たない事業所が全体の約55%を占めます。病棟の1単位より小さい組織だと考えてください。教育担当が専任でいる事業所のほうが珍しく、あなたが受け取る教育の多くは、研修という形ではなく、同行した先輩の言動という形で届きます。裏を返せば、聞かなければ手に入りません。

利用者像は、病棟の診療科とは重なりません

利用者の傷病を保険別に見ると、介護保険では循環器系の疾患や筋骨格系・結合組織の疾患が多く、医療保険では神経系の疾患や精神・行動の障害が多くなります。つまり同じ日のうちに、心不全で通院が難しくなった方の家、統合失調症で長く自宅療養をしている方の家、神経難病で人工呼吸器を使っている方の家をまわることがあります。隣のベッドが同じ疾患群、ということは起こりません。

介護保険の訪問看護では、1事業所あたりの利用者はひと月におよそ42人です。あなたが1年かけて出会うのは、この人数の生活そのものです。

SECTION 02 病棟と何が逆転するのか

ここがこの回の本題です。病棟から在宅に移ると、看護そのものが変わるわけではありません。変わるのは看護が置かれている条件です。主な7つを並べます。

表1　病棟と在宅で条件が入れ替わる7つの軸。技術ではなく、技術を使う前提のほうが変わります。

7つのうち、1年目にいちばん効いてくるのは上の3つです。順に見ていきます。

1. その場のルールが逆転する

病棟では、起きる時間も、食事も、面会も、医療側のルールで動いていました。在宅は逆です。すでに何十年も続いている生活の中に、あなたが後から入ります。靴を脱ぎ、手を洗う場所を借り、椅子を勧められて座る。この立場の違いを最初に飲み込めるかどうかで、1年目の入りやすさが変わります。

2. 入ってくる情報が逆転する

病棟では、データが先に来て、人が後から来ました。採血の結果を見てから訪室する、という順番です。在宅はまるごと逆で、人が先、データは後——あるいは来ません。次の採血が1週間後、ということが普通にあります。

だから、検査値の代わりになる基準を自分で持つ必要があります。それが「その人の平常値」です。血圧が140だから高い、ではなく、この人はいつも150台なのに今日は120しかない、という読み方に切り替えます。この作り方は第4回で詳しく扱います。

3. 使える時間が逆転する

1週間は168時間です。週2回・各60分の訪問なら、あなたが直接見ているのは2時間、全体の約1.2%にすぎません。残りの166時間に何が起きたかは、誰も記録していません。それを推し量る材料が、本人の言葉、家族の言葉、部屋のようす、他職種の記録の4つです。訪問看護のアセスメントは、いま目の前を見る作業であると同時に、前回からの1週間を復元する作業でもあります。読み取り方は第5回で扱います。

SECTION 03 「治す」から「暮らしが続く」へ——評価軸の置き換え

訪問看護の目的は、法令にはっきり書かれています。

病棟の評価軸は「治って退院すること」でした。訪問看護の評価軸は「暮らしが続くこと」です。ここが置き換わっていないと、1年目は必ず「今日は何もできなかった」という感想を持ちます。

ですが、処置をしなかった日にも仕事はしています。服薬が続いていることを確かめた。介護している家族が眠れているかを聞いた。次の受診に行けそうかを見た。ヘルパーが入る日と入らない日で食事量が違うことに気づいた。これらは処置の記録欄には残りませんが、条文が言う「療養生活を支援し、生活機能の維持又は向上を目指す」ことそのものです。

ただし「毎回同じ」は、制度のほうが認めていません

暮らしを支える仕事だからといって、決まったことを繰り返せばよいわけではありません。国は2024年に、この点をわざわざ文書で示しています。

運営基準はもともと、訪問看護が「漫然かつ画一的なものにならないよう」行うべきものと定めています。新人にとってこの一文は、こう読み替えられます。「前回と同じことをやってくればいい訪問」は、制度上そもそも存在しない。だから、今日は何を確かめに行くのかを決めてから、インターホンを押します。決められないときは、押す前に先輩に電話をして構いません。

SECTION 04 ひとりで行く、けれどひとりで決めない

訪問看護でいちばん怖いのは、処置の難しさではありません。その場に相談できる人がいないことです。だから、ひとりで訪問できるようになるまでには段階があります。当ステーションが新しく入った方と一緒にたどる順番は、次の5段階です。

大事なのは、この段階が「人」ではなく「家」ごとに進むことです。単独訪問ができるようになった人でも、新しく担当する家では同行からやり直します。3軒目までは順調だった人が4軒目で戻ることも、失敗ではありません。

判断は、3つの締切に仕分ける

ひとりで訪問することと、ひとりで決めることは別です。訪問中に迷ったら、その内容を次の3つのどれかに仕分けます。

• 今すぐその場で電話します。持ち帰りません。バイタルや意識の明らかな変化、転倒のあと、家族が限界を訴えているとき。判断がつかないこと自体が「今すぐ」の理由になります。
• 今日中訪問は予定どおり終えて、戻ってから、あるいは移動中に連絡します。処置の方法を変えたほうがよさそうなとき、薬の残り方が指示と合わないとき、次回の内容を相談したいとき。
• 次回まで記録に残し、次の訪問か、計画の見直しのときに扱います。生活のちょっとした変化、本人の希望、家族の言葉。急がないけれど、忘れると消えてしまうものです。

1年目のつまずきは、ほとんどがこの仕分けで起きます。迷ったときは、ひとつ上の段に置いてください。「今日中」で足りるものを「今すぐ」にしても、誰も困りません。逆は困ります。この仕分けの具体的な基準は第6回と第7回で詳しく扱います。

SECTION 05 この連載の地図——全10回で何ができるようになるか

この連載は入門の骨格に絞っています。もっと踏み込んで知りたくなったときは、当ステーションがすでに公開している次のコラムが続きになります。

• 保険の使い分けと指示書第2回　制度の入口——使う保険と、指示書という1枚とあわせて読むと、実務のこまかいところまで届きます。医療保険・介護保険・公費はどう使える？／訪問看護指示書の読み方・注意点
• 1年目の姿勢と力のつけ方この回と対になる内容です。訪問看護師が身につけるべき知識・技術・姿勢
• 症状別の実務訪問先で実際に迷いやすいものから。訪問看護師のための褥瘡／訪問看護師が皮疹を見たら

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料