SECTION 01 訪問看護は、紙が1枚届いてから始まる

病棟にいたころ、医師の指示は電子カルテの中にありました。朝、指示を確認して、その日のケアが決まる。 指示が変われば画面が変わり、変わったことはすぐにわかりました。

在宅では、指示は紙で届きます。訪問看護指示書という1枚です。主治医が書き、ステーションに送られてきて、 ファイルに綴じられます。この1枚がなければ、どれだけ訪問が必要に見える人でも、訪問看護として伺うことはできません。 逆にいえば、訪問看護師の仕事は「この紙に書かれた期間と内容の範囲で、家に上がって、自分で判断して動く」ことです。 範囲を決めているのが制度で、その中身を決めているのが看護です。

訪問1回を支えている紙は、4枚ある

指示書だけではありません。ひとつの訪問が制度の上に成り立つまでに、少なくとも4枚の紙が動いています。 誰から誰へ渡る紙なのかを、最初に整理しておきましょう。

SECTION 02 「指示書」と呼んでいる紙は、5種類ある

現場では全部まとめて「指示書」と呼びますが、様式は5種類あります。 何が出ているかによって、行ける回数も、使う保険も、書く書類も変わります。 まずは名前と有効期間だけ、頭に入れてください。

表1　指示書の種類と有効期間。特別訪問看護指示書は、気管カニューレを使用している状態の人と、真皮を越える褥瘡がある人だけ月2回まで交付できる。 欄の読み方は「訪問看護指示書の読み方・注意点」で1欄ずつ解説しています。

SECTION 03 保険は「選ぶ」ものではなく「決まる」もの

新人が最初に戸惑うのが、同じ訪問看護なのに医療保険と介護保険の2つがあることです。 ここで大事なのは、どちらを使うかを、事業所も本人も選べないということです。 法律で、介護保険が使えるならそちらが優先すると決まっています。

条文はかたい言い方をしていますが、意味はひとつです。 介護保険で訪問看護が受けられる人には、医療保険から訪問看護のお金は出ない。 だから「この人は要介護認定を受けているか」が、最初の分かれ道になります。

40歳未満の人は介護保険の被保険者ではないので、迷う場面がありません。 40〜64歳は、末期のがんや初老期の認知症など16の特定疾病で認定を受けている場合だけ介護保険になります。 65歳以上は、認定を受けていれば介護保険です。

そのうえで、介護保険になった人でも医療保険に切り替わる例外が3つあります。 別表第七の疾病等・特別訪問看護指示書の期間・精神科訪問看護指示書の3つです。 この3つは、そのまま暗記してしまってください。現場で判断に迷う場面のほとんどは、この3つのどれかです。 保険の見分け方をもう少し細かく知りたい方は、「訪問看護の医療保険・介護保険・公費の見分け方」もあわせてどうぞ。

SECTION 04 別表第七と別表第八は、名前が似ているだけの別物

先輩の会話に「この人、別表7だから」「別表8がついてる」という言い方が出てきます。 同じ告示の別表なので名前は似ていますが、役割はまったく違います。 ここを混ぜると、保険の判定も加算も一緒に間違えます。

SECTION 05 保険が変わると、何が変わるのか

保険が変わっても、行う看護そのものは変わりません。変わるのは、回数の上限、事前に必要なもの、 連絡する相手、請求の出し先です。担当を持つ前に、この表を一度ながめておいてください。

表2　医療保険と介護保険の違い。別表第七に該当する人や特別訪問看護指示書が出ている期間は、医療保険側の「週3日・1日1回・1か所」の枠が外れる。

SECTION 06 公費——「3割」が3割にならないとき

保険が決まると自己負担の割合が決まりますが、そこで終わりではありません。 自己負担のさらに上に、公費（公費負担医療）が重なることがあります。 訪問看護で出会う公費は限られているので、種類を知っておくだけで、ずいぶん見通しがよくなります。

訪問看護でよく出会う公費は、次のようなものです。

• 自立支援医療（精神通院医療）精神科の通院医療の自己負担を軽くする制度で、精神科訪問看護も対象になります。原則1割で、所得に応じた月額の上限があります。精神科訪問看護指示書とセットで出てくることが多い組み合わせです。
• 指定難病の医療費助成指定難病の受給者証をお持ちの方は、自己負担が2割になり、所得に応じた月額の上限が設けられます。別表第七に載っている神経難病の方と重なることが多く、「医療保険で毎日訪問できて、負担にも上限がある」という形になります。
• 小児慢性特定疾病の医療費助成20歳未満の方が対象です。小児の在宅を担当するときは、保険証と一緒に受給者証を確認します。
• 重度障がい者医療・子ども医療費助成など、自治体の助成お住まいの市町村によって範囲も申請方法も違います。福岡市とお隣の市で扱いが違うこともあるので、思い込みで答えないのが安全です。
• 生活保護医療保険の訪問看護は医療扶助（医療券）、介護保険の訪問看護は介護扶助（介護券）で扱います。毎月の券の到着を事務が確認しているので、訪問の予定が変わったときは早めに共有してください。

SECTION 07 1年目がつまずくのは、だいたいこの7つ

ここまでの内容を、現場で実際に起きる形に置き換えておきます。 どれも新人だけの問題ではなく、忙しい時期には誰もが踏むところです。

• 指示期間の切れ目に気づかない6か月の指示書は、切れる日をすっかり忘れたころにやってきます。受け持ちの終了日を、担当を持った日にまとめてカレンダーへ。
• 特別訪問看護指示書が出たことを、ケアマネジャーに伝えていないその日から保険が変わります。伝わっていないと、提供票と実際のサービスがずれたまま月末を迎えます。
• 保険が切り替わったのに、記録の様式が前のまま月末にまとめて直すのは、いちばん時間のかかる直し方です。切り替わった日に、その日の記録から変えます。
• 主治医が2人いると思ってしまう指示書を出す主治医は1人です。複数の医療機関にかかっていても、訪問看護の指示は1か所から出ます。誰が主治医かは、契約のときに確認されています。
• 週の数え方を間違える「週3日」の週は日曜から土曜です。月をまたぐ週は、前の月の分と次の月の分を別に数えます。特別訪問看護指示書の14日間も、この数え方で見ます。
• 別表第七と別表第八を混ぜる第七は保険が変わるリスト、第八は管理が変わるリスト。迷ったら図3に戻ってください。
• 受給者証の更新を確認しない更新の時期は制度ごとに違います。月初に見る、を決めごとにしておくと、覚える必要がなくなります。

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