低血圧をみたとき：訪問看護師のための「血圧」の見方

SECTION 01 低い血圧に「基準値」はない——平常との差と、体のサインで読む

高血圧には140/90という診断の線がありますが、低血圧には学会が定めた診断の線がありません。 上の血圧が90や100を切ったら低血圧、と教わった人が多いと思いますが、それは目安であって基準ではありません。 もともと上の血圧が100前後で何十年も元気に暮らしている人がいる一方で、平常が160の人の128は、数字の上では正常でも、 その人にとっては32下がっています（看護師版連載 第6回）。低い血圧は、高い血圧以上に「その人の平常」が要ります。

それでも数字の目安は要るので、2つ持っておきます。1つは英国王立内科医会の早期警告スコア（NEWS2）で、 上の血圧が90以下なら3点、91〜100なら2点、101〜110なら1点と重みづけされています〔文献5〕。 もう1つは敗血症の簡易スコア qSOFA で、上の血圧100以下、呼吸数22以上、意識の変容の3項目のうち2つ以上で 敗血症を疑う、というものです〔文献6〕。どちらも「100」と「90」に線があります。 上が100以下なら理由を探し、90以下なら症状がなくても主治医へ伝える。これがこの回の数字の目安です。

ただし数字より先に見るものがあります。皮膚が冷たく湿っていないか、顔色が白くないか、急にぼんやりしていないか、 尿が出ているか、呼吸が速くないか、脈が速いか遅いか。低い血圧は、脈と一緒に読むと原因の見当がつきます。 脈が速くて血圧が低ければ脱水・出血・感染の側、脈が遅くて血圧が低ければ薬や房室ブロックの側（「脈」3連コラムの第3回）です。

SECTION 02 低い血圧を3つに分ける——動作で下がる、体の中身で下がる、ショック

低い血圧は、下がる理由の場所で3つに分けると動きやすくなります。1つめは立つ・食べる・湯につかるといった動作のあとに下がるもの、 2つめは脱水・出血・感染・薬・心臓といった体の中身の変化で下がるもの、3つめは循環が保てなくなったショックです。 3つめだけが今すぐ動く対象で、1つめは測り方を変えれば見え、2つめは犯人探しの型があります。

表1　低い血圧の3種類。「脈と皮膚」の列が、数字だけでは分けられない3つを分けます。

SECTION 03 立つ・食べる・湯につかる——動作で下がる血圧の測り方と防ぎ方

起立性低血圧——立って3分以内に、上が20以上または下が10以上

起立性低血圧の定義は、米国自律神経学会などが2011年に出した合意文書で、 立ち上がってから3分以内に、上の血圧が20以上、または下の血圧が10以上、持続して下がること、とされています〔文献4〕。 在宅で起こす理由は大きく2つで、1つは自律神経の障害（パーキンソン病、多系統萎縮症、糖尿病、加齢）、 もう1つは薬です。薬は降圧薬だけではありません。米国心臓協会が2024年に出した高血圧患者の起立性低血圧に関する声明は、 厳格な降圧が起立性低血圧を起こすわけではない人が大半で、悪化させている因子は降圧薬以外の薬であることが多い、と書いています〔文献7〕。 前立腺肥大の薬（α遮断薬）、抗精神病薬、三環系抗うつ薬、抗パーキンソン薬、硝酸薬、利尿薬。お薬手帳の全体を見る理由です。

測り方は簡単で、時間だけかかります。座位（または臥位）で2分以上安静にして血圧と脈を測り、立ってもらって1分後と3分後にもう1回ずつ測ります。 立っている間、看護師は利用者さんの横に立ち、椅子を後ろに残しておきます。ふらついたらすぐ座らせて、その時点の値と症状を記録します。 症状がなくても20以上下がっていれば起立性低血圧です。「ふらつかないから大丈夫」ではなく、「数字で下がっているから転ぶ前に対策する」が順番です。

食後低血圧——食べたあと2時間の眠気とふらつき

高齢者では、食後に血圧が下がることがあります。1995年の総説は、食後に上の血圧が20以上下がるものを食後低血圧と定義し、 失神、転倒、めまい、脱力、狭心症、脳卒中の原因になること、起立性低血圧より頻度が高い可能性があること、 高齢の高血圧患者に特に多いことを述べています〔文献8〕。 昼食後に急に眠くなる、デイサービスの食後に椅子から崩れる、食後のトイレで転ぶ。これらは「歳のせい」ではなく、食後低血圧のことがあります。 疑ったら、食前と食後1時間・2時間の血圧を、家族の協力で測ってもらいます。 対策は、食後1〜2時間は立って動く用事を入れない、食後すぐの入浴を避ける、降圧薬の服用時刻を主治医と相談する、といった生活の側の調整です。 同じ総説は、よく勧められるカフェインについて、根拠となるデータは乏しいとしています〔文献8〕。

入浴——冬の浴槽は、血圧が上がってから下がる場所

消費者庁は2020年11月、高齢者の「不慮の溺死及び溺水」による死亡が交通事故死より多くなっていること、 その多くが家の浴槽で11月から4月の冬季に起きていることを注意喚起しました〔文献9〕。 寒い脱衣所で血圧が上がり、熱い湯で血管が開いて下がり、浴槽から立ち上がった瞬間にさらに下がる。 起立性低血圧と同じ仕組みが、逃げ場のない浴槽の中で起きます。 消費者庁が挙げる対策は5つで、入浴前に脱衣所と浴室を暖める、湯温は41度以下で湯につかる時間は10分まで、 浴槽から急に立ち上がらない、食後すぐ・飲酒後・服薬後の入浴を避ける、入浴前に同居者に一声かける、です〔文献9〕。 訪問看護が入浴介助をするなら、この5つは手順書に入れておくべきものです。

SECTION 04 体の中身で下がる——水、血、熱、薬、心臓の順に探す

姿勢によらず平常より低い血圧は、体の中で何かが減っているか、血管が開いているか、心臓が押し出せていないかのどれかです。 第1回の「心拍出量と血管抵抗」に戻れば、探す順番は決まります。

• 水——脱水在宅でいちばん多い犯人です。夏の暑さ、下痢や嘔吐、食事量の低下、利尿薬、そして「トイレが近くなるから水を飲まない」という習慣。口の渇き、皮膚の乾き、尿の回数と色、体重の減り、そして脈が速いこと。脱水は血圧が下がる前に脈が速くなるので、脈の記録が先に教えてくれます。
• 血——出血黒い便、赤い便、吐血、皮下出血の増加。抗凝固薬や抗血小板薬を飲んでいる人、痛み止めを常用している人、貧血の既往がある人では最初に疑います。顔色と眼瞼結膜の白さ、脈の速さを見ます。出血が疑われる低血圧は、その日のうちに主治医へ、量が多ければ119番です。
• 熱——感染敗血症では血管が開いて血圧が下がります。ただし高齢者は熱も出さず、血圧も下がらないまま重くなることがあります（看護師版連載 第6回）。qSOFA の3項目（上の血圧100以下・呼吸数22以上・意識の変容）のうち2つ以上なら、熱の有無にかかわらず敗血症を疑って動きます〔文献6〕。呼吸数を数えていなければ、この判断はできません。
• 薬——降圧薬過多と、降圧薬以外の薬薬が増えた直後、体重が減ったのに薬の量が変わっていない、利尿薬、α遮断薬、抗精神病薬、抗パーキンソン薬、硝酸薬、睡眠薬。日本老年医学会のガイドラインは、起立性低血圧がある高齢者ではα遮断薬を原則使わず、利尿薬も中止か減量を考慮する、と書いています〔文献10〕。降圧薬によるめまいや立ちくらみは、血圧の下がりすぎで生じる副作用で、家庭血圧を知っていれば防げる、と日本高血圧学会も説明しています〔文献3〕。薬の側の犯人探しには、お薬手帳の全ページが要ります。
• 心臓——心不全の悪化と不整脈浮腫、体重の増加、息切れ、横になれない。血圧が低くて脈が速く、足がむくんでいれば心不全の悪化です。脈が40台で血圧が低ければ、房室ブロックや薬の効きすぎ（「脈」3連コラム 第3回）。心臓の側の低血圧は、水を飲ませると悪化することがあるので、「低血圧だから水」と決めつけません。

SECTION 05 ショックの線——数字より、皮膚・意識・尿・呼吸

ショックは「血圧が低い状態」ではなく「臓器に血が届いていない状態」です。だから見るのは血圧の数字より、血が届いていない臓器のサインです。 皮膚に届いていなければ冷たく湿って蒼白になり、脳に届いていなければぼんやりして返事が遅れ、腎臓に届いていなければ尿が出なくなり、 体はそれを補おうとして呼吸と脈を速くします。この4つのどれかが低い血圧に重なっていれば、原因を探すのは後で、まず119番です。 NEWS2 の考え方でも、上の血圧90以下は単独で3点、つまりそれだけで緊急の評価を要する値です〔文献5〕。

救急隊を待つ間にできることは多くありません。横にして毛布で保温し、嘔吐に備えて顔を横に向け、飲ませない。 脚を上げる体位は、心不全や呼吸困難がある人ではかえって苦しくなるので、息が苦しそうなら上体を少し起こします。 始まった時刻、体温、SpO₂、呼吸数、出血の有無、飲んでいる薬を控えて、救急隊に渡します。 急変後の初動（誰に何をどの順で連絡するか）は看護師版連載の第6回に書きました。

表2　ショックの線。右の列が1つでも当てはまれば119番。血圧の行がいちばん下にあるのは、それが最後に動く項目だからです。

SECTION 06 「減らす」相談の材料と、終末期の血圧

第2回で見た2025年のガイドラインの表は、低い側にも線を引いています。 外来通院に介助が要る人（カテゴリー2）と外来通院が困難な人（カテゴリー3）では、上の血圧が120未満なら降圧薬の減量を考慮する。 カテゴリー3では120未満への降圧を避ける。エンド・オブ・ライフ（カテゴリー4）では降圧薬の段階的な減量・中止を考慮し、 未治療なら新しく治療を始めない〔文献1〕〔文献2〕。「薬を減らす」は、ガイドラインに書かれた選択肢です。

ただし減らすかどうかを決めるのは主治医で、看護師が渡すのはその材料です。 同じ条件で測った家での血圧の平均、立ったときの下がり幅、転倒やふらつきの記録、食事量と体重の推移、 そして買い物・服薬管理・トイレ・入浴が自分でできるかという生活の情報。 「上の血圧が3週続けて110台で、立つと20下がり、先週玄関で尻もちをつきました。体重はこの半年で3キロ減っています」という報告は、 主治医が薬を減らす判断をするために必要なものをすべて含んでいます。

終末期の血圧——測る意味を、家族と一緒に決め直す

看取りが近づくと、血圧は下がり、やがて測れなくなります。この時期の血圧は、治療の目標ではなく、経過を家族と共有するための数字です。 カフを巻くことが苦痛になる人もいます。当ステーションでは、本人と家族と話し合ったうえで、測る項目を減らす、あるいは測らない選択をすることがあります （「バイタル測定で何がわかる？」のコラム）。そのとき見るのは、呼吸の楽さ、表情、手足の温かさ、眠れているかです。 「血圧が下がってきました」と家族に伝えるときは、それが何を意味するかを、主治医と言葉をそろえてから伝えます。

報告の型——低い血圧は、脈・皮膚・立位の値と「今日の薬」を添えて渡す

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