頻脈をみたとき：訪問看護師のための「脈」の見方

SECTION 01 速い脈の大半は、心臓の病気ではない

安静時の脈が1分間に100回を超える状態を頻脈と呼びます。在宅で出会う頻脈のほとんどは洞性頻脈、 つまり心臓の電気の出どころは正常なまま、体の要求に応えて心臓が速く打っている状態です。 発熱、脱水、貧血、痛み、低酸素、心不全の悪化、甲状腺機能亢進、不安、 そして薬（気管支拡張薬、抗コリン薬、一部の抗うつ薬）やカフェイン、アルコールの離脱。 どれも「心臓が速い」のではなく「心臓を速くさせる何か」があります。

洞性頻脈の特徴は3つです。1. 脈は整っている。2. 徐々に速くなり、徐々に戻る。3. 原因を取り除くと下がる。 逆に言えば、この3つのどれかが当てはまらない頻脈は、心臓側の乱れを疑う理由になります。 「突然120になった」「バラバラに速い」「熱も脱水もないのに速い」——ここに次の節の分け方が効いてきます。

もうひとつ、高齢者に特有の事情があります。年齢とともに心臓が出せる最高の速さは下がり、 ストレスに対する心拍の反応も鈍くなります。看護師版連載の第4回で書いたとおり、高齢者は発熱も頻脈も起こしにくい。 だから高齢の利用者さんの「いつも68の人が今日は96」は、若い人の「72が120」に相当する変化として読みます。 正常範囲の中にいても、その人の平常から大きく動いていれば、それは頻脈として扱います。

SECTION 02 速い脈を3つに分ける——結果の頻脈、心房細動の頻脈、突然始まる頻脈

速い脈は、原因の場所で3つに分けると動きやすくなります。1つめは体のどこかの結果として速い脈、 2つめは心房細動そのものが速く伝わっている脈、3つめは心臓の中の回路が突然回り出す発作性の頻脈です。 指で触れる特徴が違うので、心電図がなくても「どれに近いか」は言えます。

表1　頻脈の主な種類。指でわかるのは左から2列目まで。右の列は心電図の仕事です。

SECTION 03 今すぐ動く線——速さより「不安定の徴候」で決める

速い脈で救急要請するかどうかを、脈拍数だけで決めることはできません。 米国心臓協会の2020年ガイドラインが示す「脈のある頻拍」の初期対応では、 心拍数はおおむね150以上が対象になりますが、実際の分かれ目は数字ではなく、 頻脈のせいで循環が保てなくなっている徴候があるかどうかです〔文献1〕。 その徴候は5つです。低血圧、急に始まった意識の変容、ショックの徴候（冷や汗、冷たく湿った皮膚、蒼白）、 虚血による胸の痛みや不快感、急性心不全（急な息苦しさ、起坐呼吸）。 どれか1つでも頻脈に重なっていれば、原因を探すのは後で、まず119番です。

この5つがないなら、時間があります。熱・水・血・痛み・息を探し、その人の平常と比べ、 今日中に主治医へ伝える。整った頻脈で原因が見当たるなら、原因への対応（水分、解熱、痛みの処置）を主治医と相談して、 次の訪問までに脈が下がるかを見ます。整った頻脈で原因が見当たらない、あるいはバラバラで速い脈が初めて出た、 というときは、心電図を撮れる段取りをその日のうちに主治医と決めます。

SECTION 04 心房細動の速い脈——「速さ」を抑える薬と、看護師が見る2つの数字

以前から心房細動と分かっている人の脈が速いとき、主治医が最初に考えるのは「速さを抑える薬（レートコントロール）が効いているか」です。 使われるのはβ遮断薬（ビソプロロールなど）、心機能が保たれている人ではカルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、 そしてジゴキシンです。日本循環器学会の2020年改訂版ガイドラインでは、心機能が保たれた頻脈性心房細動にβ遮断薬と カルシウム拮抗薬のどちらも推奨クラスIで、ジゴキシンを長年にわたって心拍数調節に使い続けることは推奨されていません（クラスIII）〔文献2〕。

目標の速さはどのくらいか。同じガイドラインは、安静時80未満を目指す厳格な調節と、110未満でよしとする緩やかな調節を比べた試験で、 イベントに差がなかったことを引き、心拍数の調節は自覚症状と心不全徴候の軽減を目指して個別化すべきだとしています〔文献2〕。 つまり、看護師が見るべきは「110を超えているか」という1つの線と、「その速さで本人が苦しいか、浮腫や息切れが増えていないか」という もう1つの数字にならない観察です。安静時に110を超える日が続く、あるいは症状が増えているなら、薬の調整の相談材料になります。

• 脈を抑える薬を飲めているかβ遮断薬やジゴキシンの飲み忘れは、速い心房細動の引き金としていちばん多いものです。残薬とお薬カレンダーを見ます。逆に飲みすぎや腎機能の低下で、ジゴキシンは徐脈や吐き気を起こします（第3回）。
• 引き金が体の側にないか感染、脱水、貧血、甲状腺機能亢進、心不全の悪化。心房細動の人が発熱すると、洞性頻脈の分と合わさって脈がはね上がります。速い脈の原因が心房細動「だけ」とは限りません。
• 抗凝固薬が続いているか速い遅いにかかわらず、心房細動の人の脳梗塞予防は抗凝固薬です（第1回）。速さの相談をする日に、抗凝固薬の服薬状況と出血のサインも一緒に伝えると、主治医は2つの判断を一度にできます。

SECTION 05 カテーテルアブレーションの適応を、軽く理解する

カテーテルアブレーションは、足の付け根の血管からカテーテルを心臓に入れ、乱れた電気の出どころや回路を 高周波で焼く、あるいは冷凍バルーンで凍らせて、乱れを根元から断つ治療です。 看護師が適応を決めることはありません。けれど「この人はアブレーションの話が出てもおかしくない人だ」と分かっていると、 主治医や循環器の医師の説明についていけますし、利用者さんの「手術って言われたけど、私の歳で？」という問いに、 根拠を持って「相談する価値がありますよ」と言えます。

発作性上室頻拍とWPW症候群——根治を狙える代表

突然始まって突然止まる整った頻脈の代表が、発作性上室頻拍です。心臓の中の小さな回路（房室結節の二重伝導路や、副伝導路）を 電気がぐるぐる回ることで起こります。回路の場所が決まっているので、そこを焼けば根治が期待できます。 2018年改訂の不整脈非薬物治療ガイドラインでは、症状のある房室結節リエントリー性頻拍に対するアブレーションは推奨クラスI、 WPW症候群で副伝導路に関連する頻拍発作がある場合もクラスIです〔文献3〕。 薬で発作を抑え続けるより、一度の治療で発作そのものをなくす、という考え方が標準になっています。

心房細動——「薬の次」から「第一選択の1つ」へ

心房細動のアブレーションは、肺静脈の周りをぐるりと焼く（あるいは凍らせる）「肺静脈隔離」が基本です。 第1回で触れたとおり、2018年改訂版で、症状のある心房細動に薬を経ずにアブレーションを行うことが第一選択の1つ（クラスIIa）に加わり、 2024年のフォーカスアップデートで、症状のある再発性の発作性心房細動に対する冷凍バルーンアブレーションは 第一選択治療として推奨クラスI・エビデンスレベルAになりました〔文献4〕。 根拠となった試験の1つでは、初回治療として冷凍バルーンを選んだ群の1年後の再発が42.9%、抗不整脈薬で始めた群が67.8%でした〔文献5〕。

2024年の更新は、訪問看護にとって大切な2点を明記しています。1つは、無症状の再発性発作性心房細動でも、 脳梗塞のリスクスコア（CHA₂DS₂-VASc）が3点以上なら、アブレーションを考慮する（クラスIIa）としたこと。 もう1つは、80歳以上であっても、年齢だけを理由にアブレーションの選択肢を外さない、と臨床疑問への答えとして書いたことです〔文献4〕。 ただし同じ箇所で、高齢者では全身状態（フレイル、認知機能、併存疾患）の個人差が大きく、症状の改善という利益とリスクを 本人と共有して決める、とも書かれています。そこで役に立つのが、訪問看護師の持っている生活の情報です。

表2　アブレーションの適応の要点。適応を決めるのは医師ですが、右の列は看護師にしか集められない情報です。

アブレーションを受けた人が帰ってきたら

退院後の訪問で見るのは3つです。1つめは穿刺部（足の付け根）の出血・血腫・痛み。2つめは抗凝固薬の継続。 アブレーション後も、脳梗塞リスクに応じて抗凝固薬は続くのが原則で、「治ったから薬はやめた」は看護師が拾うべき誤解です。 3つめは再発の検脈。ただし術後3か月は「ブランキング期間」と呼ばれ、この間に出る乱れは治療の影響として様子を見ることが多く、 それだけで再発と決めません〔文献3〕。3か月を過ぎても不整に触れるなら、主治医に伝える意味が出てきます。

SECTION 06 報告の型——速い脈は、原因の見当と時刻を添えて渡す

速い脈の報告は、第1回の所見4点（速さ・規則性・平常との違い・症状）に、原因の見当と気づいた時刻を足します。 「脈が速いです」だけでは、主治医は電話口で同じ質問を繰り返すしかありません。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料