訪問1回の組み立て方:ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 40分は「20分が2つ」——先に紙の上で割る

第3回で見たとおり、介護保険の「1回」は20分です。40分の訪問は2回、60分の訪問は3回と数えます。この刻みは請求のためだけのものに見えますが、組み立ての単位としても使えます。40分を「40分」として眺めると、たいてい前半が長引いて後半が消えます。20分の塊が2つあると考えると、境目で一度手が止まります。

時間を先に配るという考え方そのものは、看護師も同じことをしています（ゼロから始める訪問看護 第3回　訪問1回の組み立て方）。玄関の前の作法や、記録を実際の時刻から書くことも共通です。ここでは重ねません。セラピスト固有なのは、真ん中の塊を「運動の時間」と「生活の場面で試す時間」に分けるところです。

SECTION 02 玄関の前で、今日の1つを決める

第1回で、インターホンを押す前に今日その家で確かめることを1つ決める、と書きました。その決め方です。1回の訪問を単独で考えないでください。週の中の1回として考えます。

玄関の前で決める1つは、大きなことでなくてかまいません。「先週渡した椅子からの立ち上がりを、本当にやっているか」でも十分です。決めずに入ると、その日の話題に流されます。話題に流された訪問は、たいてい楽しく終わり、記録に書くことがありません。

SECTION 03 入ってからの5分は、測る前に「歩いてくるのを見る」

看護師は「測る前に見る」と教わります。セラピストの場合はもう少し限定できます。歩かせる前に、歩いてくるのを見てください。

インターホンを押してから玄関が開くまでの時間、出てくるときの足音、上がり框の越え方、居室に戻るときの向きの変え方。ここには、あなたが指示して行う歩行とは別の情報があります。指示された歩行はその人の最大値で、自然に出てくる歩行はその人の普段です。普段のほうが、1週間の残り167時間に近い姿です。

座ったら、最初の質問を決めておきます。「調子はどうですか」はほとんど情報になりません。返ってくるのは「まあまあです」です。

• 「昨日は何をしましたか」体調ではなく行動を聞きます。答えられない日が続くなら、それ自体が情報です。デイサービスに行った日と行かない日で、答えの厚みが変わることもあります。
• 「前回のあと、疲れは残りましたか」前回の負荷が適切だったかを、こちらが検算する質問です。翌日まで残っていたなら、今日は下げます。まったく残っていないなら、上げられます。
• 「夜はどうでしたか」夜間のトイレ、痛み、眠れたか。動作の問題が最初に出るのは、たいてい夜です。家族が同席していれば、家族にも同じことを聞きます。

その家で何をどう測るか、器具のない場所での評価の中身は第5回で正面から扱います。この回では、評価に使う時間を最初の20分に置くということだけ決めておいてください。

SECTION 04 何をするか——筋力訓練だけでは足りない

真ん中の塊に何を入れるか。ここで一度、全国の訪問リハビリテーションが実際にやっていることを見ておきます。国の調査によれば、筋力増強訓練、関節可動域訓練、歩行訓練（平地）の実施割合が高いという結果でした。

これは自然な選択に見えます。ですが、転倒予防の効果という物差しを当てると、順番が少し違って見えてきます。

表1　地域で暮らす60歳以上を対象にした108試験・23,407人のレビューより。数値は転倒率の比（率比）とその95%信頼区間で、1.00より小さいほど転倒が減ることを示します。

読みどころは3行目です。バランスと機能的な動作の練習だけでも24%減りますが、そこに筋力訓練を足すと34%まで下がります。逆に言えば、筋力訓練を単独で積み上げても、この数字にはなりません。オーストラリアの運動科学の学会が2025年に出した見解も同じ方向で、転倒予防に効くのは機能的なバランス訓練と筋力訓練を含むプログラムであり、しかも段階的に難しくしていくこと、続けること、十分な量を行うことが要件だとしています。

SECTION 05 その家の場面で、1回はやってみる

後半の塊で必ずやってほしいことがあります。その日にやった運動を、実際の場面で1回だけ通してみることです。居室で立ち上がりの練習をしたなら、実際にトイレの便座から立ってもらう。バランスの練習をしたなら、実際に台所に立ってお茶を淹れてもらう。

第1回で、その家そのものが道具だと書きました。ここがその実践です。練習と場面のあいだには、たいてい段差があります。居室では立てるのにトイレでは立てない。理由は、便座の高さかもしれないし、手すりの位置かもしれないし、その時間帯の体調かもしれません。やってみないと、どれなのか分かりません。

実際に、訪問リハビリテーションの成果はここに表れます。国の調査では、利用開始から6か月後に日常生活動作の改善を認めたのが約34%、維持を認めたのが約46%でした。手段的日常生活動作では改善が約42%、維持が約42%です。改善と維持を合わせると8割ですが、裏返せば2割は下がっています。下がる人がいる領域で、上の段に手をかけ続けられるかどうかが分かれ目になります。

SECTION 06 最後の5分——1つだけ渡して帰る

ここが、訪問セラピストにとっていちばん効率の高い5分です。あなたが直接見ているのは1週間168時間のうち2時間です。残りを動かせるのは、渡した宿題だけです。

ただし、期待しすぎないでください。高齢者に対する転倒予防のホームエクササイズについて、23試験を集めたレビューがあります。指示された量を完全に続けられた人は21%（95%信頼区間 15〜29%、試験ごとの範囲は0〜68%）でした。5人に1人です。

同じレビューは、続けられる割合が高かった介入の特徴も挙げています。バランスまたは歩行の運動を含むもの、適度な家庭訪問による支援があるもの、理学療法士が指導しているもの、そして柔軟性訓練を含まないものでした。読み替えると、こうなります。

• 渡すのは、バランスか歩行にかかわるものストレッチだけの宿題は続きません。立ち上がる、つかまって片足に体重をかける、廊下を往復する。生活の中で意味が見えるものにします。
• 渡しっぱなしにしない訪問して指導していること自体が、続く割合を上げる条件になっています。次の訪問で必ず聞いてください。聞かれない宿題は、出されなかったのと同じです。
• その場で1回やってもらう説明して帰ると、たいてい別のことをやっています。目の前で1回やってもらい、回数と時間帯（朝の洗面のあと、など）まで決めます。

最後に、次回の予定日を口に出します。「では次は水曜日の10時半に伺います」。カレンダーに書いてもらえるなら、なお確実です。次に会う日が決まっていることは、それ自体が支えになります。

SECTION 07 配分を変える2つの場面——初回と、ひとり暮らし

ここまでが基本形です。ただし、この配分をそのまま当てはめないほうがよい場面が2つあります。

初回の40分は、運動をしなくてよい

初回訪問で運動をたっぷりやって帰ってくる新人がいます。悪いことではありませんが、優先順位としては下です。初回の40分は、まるごと「確かめる」に使ってかまいません。

• 家の中を一周させてもらう玄関、居室、トイレ、洗面所、寝室。第1回で書いた「その家における評価の基準線」をここで作ります。手すりの位置、つかまっている場所、途中で休む場所。これが以後すべての訪問の比較対象になります。
• 何をしていた人かを聞くできなくなったことより先に、していたことを聞きます。畑、編み物、犬の散歩、囲碁。第6回で目標を立てるとき、材料になるのはこちらです。
• 本人と家族の希望を、別々に聞く同じ答えが返ってくるとはかぎりません。ずれていた場合、そのずれ自体が最初の情報です。扱い方は第6回で扱います。
• 次回までの1つだけ決める初回でも、これだけはやります。ただし運動でなくてかまいません。「毎朝、体重計に乗ってみてください」でも十分です。

運動をしなかったことに引け目を感じないでください。初回で家の中の情報を取り切れなかったほうが、あとで響きます。なお、訪問看護ステーションからの訪問では、利用開始時に看護職員が訪問して状態を評価することが求められています（第1回）。初回をセラピストだけで完結させる形は、そもそも想定されていません。

ひとり暮らしの家では、渡す相手を作る

最後の5分は「家族への説明と宿題1つ」でした。ですが、その家に家族がいないことがあります。渡す相手がいないと、40分はやはりその場で完結してしまいます。

このとき、渡す相手はその週にその家に入る誰かです。ヘルパー、デイサービスの送迎、配食、そして看護師。実際に会えなくても、記録と連絡で渡せます。

SECTION 08 運動ができなかった日を、どう扱うか

予定どおりにいかない日があります。熱がある。前日に転んでいる。家族が泣いている。本人が「今日はやりたくない」と言う。1年目がいちばん落ち込むのは、こういう日です。

ですが、運動ができなかった日と、訪問できなかった日は違います。運動をしなかった訪問にも、やっていることがあります。

• なぜできなかったかを確かめた熱なのか、痛みなのか、意欲なのか、家族の事情なのか。ここを分けられれば、次の手が変わります。分けずに「拒否」とだけ記録するのが、いちばんもったいない書き方です。
• できる範囲に置き換えた立てないなら座って、座れないなら臥位で。運動をやめても、関節を動かす、体位を変える、呼吸を整える、話を聞くことはできます。何をどこまでやったかを書きます。
• 持ち帰った看護師と主治医に渡すべきことがあれば、その日のうちに渡します。転倒のあと、痛みの増悪、食事量の低下。運動ができなかった日ほど、渡すものは多いはずです。

そして、良くならない人を担当し続けることそのものについては、第10回で正面から扱います。この回では、「今日は何もできなかった」という感想が出たときは、たいてい何かはやっているとだけ覚えておいてください。書き出してみると、思ったより残っています。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料