家と道具を変える：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 家を変える道具は、3つある

第4回の図3で、リハビリテーションの内容を階段に描きました。その全体に横断してかかるのが「環境調整・支援」です。国の資料でも、家屋評価と調整、福祉用具・自助具の評価と選定、家族への指導が、訪問リハビリテーションの内容として明記されています。ここで使う道具は、介護保険では3つに分かれています。

表1　介護保険で家と道具を変える3つの道具。上限の数え方が3つとも違います。支給割合は所得により9割・8割・7割です。

3つの共通点がひとつあります。どれも、セラピストが直接発注するものではありません。申請するのは本人、書類を作るのはケアマネジャー、機種を選ぶのは福祉用具専門相談員、工事をするのは業者です。セラピストが持っているのは「その人がどう動いていて、何を変えれば何ができるか」という情報だけです。ただし、その情報がないと、3つの道具は誰も動かせません。

SECTION 02 住宅改修——20万円、着工前、理由書

住宅改修は、介護保険の中でいちばん融通の利かない道具です。対象になる工事の種類は告示で6つに限られています。

支給限度基準額は20万円です（平成12年厚生省告示第35号）。国の通知は、この額を「手すりの取付け、床段差の解消等比較的小規模なもの」に通常要する費用として説明しています。20万円の工事をすれば保険給付は18万円、2割・3割負担の人は16万円・14万円です。

• 原則、一度きり20万円は月や年で戻る枠ではありません。その家でその人が使える総額です。ただし例外が2つあり、要介護度が著しく高くなった（3段階上がった）場合と、転居した場合には、改めて20万円まで使えます（老企第42号）。最初の20万円を手すり1本で使い切らない設計が要ります。
• 着工前に申請する介護保険法施行規則は、住宅改修を行おうとするときには「あらかじめ」申請書と理由書を出すことを求めています（第75条）。工事が終わってから申請しても、やむを得ない事情がなければ支給されません。業者が善意で先に工事を始めてしまう事故が、実際にあります。
• 「住宅改修が必要な理由書」が要る作るのは基本的にケアマネジャーや地域包括支援センターの職員ですが、通知は市町村の事業として住宅改修の相談・助言を行っている福祉、保健・医療又は建築の専門家も含めています。セラピストがそのまま書く自治体もあれば、ケアマネジャーの理由書にセラピストの所見を添える形の自治体もあります。どちらにせよ、動作の根拠を書くのはあなたです。

SECTION 03 福祉用具——借りるか、買うか、そして軽度者の壁

住宅改修が「一度きり」なのに対して、福祉用具の貸与は月ごとで、返せて替えられます。状態が動いている人には、まず貸与を考えるのが定石です。貸与の対象は、車いすとその付属品、特殊寝台とその付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、手すり、スロープ、歩行器、歩行補助つえ、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト、自動排泄処理装置の13種目です。

一方、肌に触れるものや形が変わるものは貸与になじまないため、購入の対象になっています。腰掛便座、自動排泄処理装置の交換可能部品、入浴補助用具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具、排泄予測支援機器。こちらは年間10万円が枠で、4月から翌年3月で数えます。

要介護1の人に、特殊寝台は原則借りられない

新人がいちばん驚くのがここです。要支援1・2と要介護1の人には、車いす、特殊寝台、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト、自動排泄処理装置は、原則として貸与できません（自動排泄処理装置は要介護2・3も）。状態像から見て使用が想定しにくい、という理由です。

ただし例外があります。認定調査の基本調査の結果で状態が該当すれば貸与できますし、それに当たらなくても、医師の医学的な所見に基づいて必要と判断され、サービス担当者会議等を通じたケアマネジメントで特に必要とされた場合には、市町村の確認を経て貸与できます。通知が例に挙げているのは、パーキンソン病の薬の効き目で状態が日内変動する人、がん末期で急速に悪化する人、心不全や誤嚥性肺炎の回避のために必要な人などです。

SECTION 04 効くのは誰にか

家の環境に手を入れることが転倒を減らすかどうかは、看護師版の連載が正面から扱っています（ゼロから始める訪問看護 第5回　暮らしをみる）。要点だけ繰り返すと、地域で暮らす高齢者を対象にした22試験・8,463人のレビューで、家の中の転倒の危険を減らす介入は、転倒しやすいと判断された人に行った場合は転倒率を38%減らし、リスクで選ばずに行った場合は減らしませんでした。効く相手が決まっている、という結論です。

セラピストの側から、同じレビューに3つ付け加えます。

• 「転倒しやすい人」とは誰かレビューの著者らが挙げているのは、過去1年に転倒した人、最近入院した人、日常生活動作に支援が要る人です。訪問リハビリテーションが入っている人は、ほぼ全員がここに入ります。あなたが見ている人は、効く側の人です。
• 骨折と入院は減らせていない転倒の回数は減りましたが、転倒による骨折や入院が減ったかどうかは、差が見つかっていません。生活の質にも大きな差はありませんでした。「手すりを付けたから安心」とは、まだ言えないということです。
• 住宅改修そのものを転倒で測った試験はない同じレビューは、生活動作を可能にすることを目的とした住宅改修について、転倒を結果として測った試験を見つけられなかったと報告しています。効いていたのは「その家の危険を評価して、その人に合わせて変える」介入であって、工事の有無ではありません。

SECTION 05 手すりの位置は、標準値では決まらない

手すりには目安の数値があります。広島県が公開している住宅改修の手引きでは、廊下の横手すりは床から750〜850ミリ、階段は750ミリが標準、トイレの縦手すりは便器の先端から200〜300ミリ、横手すりは便器の上端から220〜250ミリ、といった値が示されています。そして同じ手引きは、こう続けています。「手すりの高さは80cm前後を目安に本人の使いやすい位置に」。目安は出発点であって、答えではありません。

SECTION 06 誰が何をするのか——福祉用具専門相談員との分担

福祉用具貸与の事業所には、福祉用具専門相談員を常勤換算で2人以上置くことが決められています（省令第37号 第194条）。運営基準は、その仕事をこう定めています。

「選定の援助、取付け、調整等」。機種を選び、取り付け、合わせるのは相談員の仕事です。セラピストの仕事はその前にあります。「何を」「なぜ」です。

SECTION 07 手を入れない、という判断

最後に、この回でいちばん言いにくいことを書きます。環境を変えると、動作が消えることがあります。

廊下に手すりを付けたら、壁伝いに歩いていた人が手すりなしでは歩かなくなった。介護用ベッドを入れたら、布団から自力で起き上がっていた人が、ベッドの背上げを待つようになった。据え置き型の手すりを置いたら、そこにつかまって立ち上がるようになり、ソファから直接立てなくなった。どれも、新人が1年目に一度は見る光景です。

第6回で、目標の主語は「している」動作だと書きました。その人がいましている動作は、その人の財産です。環境を変えるとき、その財産を守るのか、手放すのかを、先に決めておく必要があります。手放すと決めた理由が書いてあれば、それは正しい判断です。書いていなければ、たいてい気づかないうちに手放しています。

• いま自分でしている動作を、先に書き出す床からの起き上がり、壁伝いの歩行、和式便器でのしゃがみ立ち。「危ないからやめさせる」前に、その動作が1日に何回あって、どれだけの筋力を使っているかを見ます。
• 変えたあと、2週間で見直す第3回で見たとおり、計画の初回評価はおおむね2週間以内です。用具を入れて2週間後に、消えた動作がないかを確かめます。消えていたら、用具の位置か使い方か、そもそも要らなかったかを判断します。
• 「使わない選択」も計画に書く「据え置き手すりは寝室のみ。居間のソファからは手すりなしで立つ練習を続ける」。使う場所と使わない場所を分けて書くと、用具は動作を奪う道具ではなく、動作を守る道具になります。

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