訪問セラピストという仕事の全体像：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 訪問セラピストは、どこにいて、何人いるのか

最初に、自分が立っている場所を確認します。在宅でリハビリテーションを提供する入口は、大きく2つに分かれます。

• 訪問看護ステーションから訪問する訪問看護ステーションに所属する理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、主治医の訪問看護指示書に基づいて訪問します。制度上は「訪問看護」の一部です。当ステーションはこちらです。
• 訪問リハビリテーション事業所から訪問する病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院が指定を受けて行います。事業所の医師の診療に基づいて訪問し、報酬も書類も訪問看護とは別建てです。

どちらも、利用者の家に行って理学療法や作業療法を行うという点では同じに見えます。ですが、誰の指示で動くのか、1回を何分で数えるのか、何を書いて誰に出すのかが違います。この違いは第3回で正面から扱います。ここでは、まず規模を見ておきます。

セラピストは、すでに5人に1人以上います

訪問看護ステーションで働く人は全国で200,229人。そのうち理学療法士が28,666人、作業療法士が12,308人、言語聴覚士が3,527人で、合わせて44,501人になります。従事者のうち22.2%、5人に1人以上がセラピストです。「訪問看護ステーションは看護師の職場で、自分は間借りしている」と感じる必要はありません。人数の上では、すでにそういう場所ではなくなっています。

もっとも、リハビリテーション職全体から見れば、在宅はまだ少数派です。公益社団法人日本理学療法士協会の会員144,943人のうち、勤務先として急性期の病院を登録している人が24,101人、回復期リハビリテーション病棟が19,102人。つまり、あなたの周りにいる先輩も、そのほとんどが病院から来ています。訪問が未経験であることは、この領域では前提です。

ただし、あなたの事業所には1人かもしれません

ここに、この連載を看護師にも読んでもらう理由があります。訪問看護ステーションの人員基準を見ると、看護職員は常勤換算で2.5人以上（うち1名は常勤）と数が決まっているのに対し、リハビリテーション職の定めはこう書かれています。

人数の定めがありません。0人でも基準を満たしますし、10人でも構いません。1事業所あたりの従事者は常勤換算で8.1人、うち看護職員が5.8人ですから、残りは平均2.3人です。ここに事務職員も入ります。入職したその日から、同じ職種の先輩が事業所に自分しかいない、ということが普通に起こります。

だから訪問セラピストの1年目は、「先輩セラピストに教わる」だけでは成り立ちません。教わる相手のかなりの部分は看護師になります。逆に言えば、看護師の側にも、セラピストが何をできて何ができないのかが見えていないと、頼みようがありません。

SECTION 02 病院のリハ室と何が逆転するのか

ここがこの回の本題です。病院から在宅に移っても、理学療法や作業療法そのものが変わるわけではありません。変わるのはリハビリテーションが置かれている条件です。主な7つを並べます。

表1　病院のリハ室と在宅で入れ替わる7つの軸。技術ではなく、技術を使う前提のほうが変わります。

7つのうち、1年目にいちばん効いてくるのは上の4つです。順に見ていきます。

1. 設備が逆転する——「道具がない」のではなく「道具が変わる」

最初の訪問で、多くの人が同じことを思います。「ここで何をすればいいのだろう」。平行棒がない、プラットフォームがない、体重計すらないこともあります。ですが、道具がないわけではありません。その家そのものが道具です。

廊下の幅は歩行の課題設定に使えます。こたつからの立ち上がりは、床からの起き上がり訓練そのものです。上がり框の高さは段差昇降の実測値で、しかもその人が毎日必ず越える段差です。洗面台につかまって立てるかどうかは、朝の身支度が続くかどうかと直結しています。病院で平行棒の中を10往復してもらうより、その家の廊下を1往復してもらうほうが、はるかに多くの情報が取れます。

2. 時間が逆転する——40分を「訓練の時間」だと思わない

病院では、必要なら1日に何度でも会えました。在宅は違います。訪問リハビリテーションの利用状況を見ると、週2回以内が多く、1回あたりの利用時間は40分が多いという結果が出ています。1週間は168時間ですから、あなたが直接見ている時間は全体の1%に届きません。

ここで発想を切り替える必要があります。その40分は、訓練をする時間ではありません。残りの167時間を設計する時間です。その場でどれだけ良い運動をしても、次に来るのは1週間後です。あなたが帰ったあと、本人と家族が何をするか、何をしないで済むようにするか。そこまで決めて帰らないと、40分は40分のままで終わります。

見ていない時間をどう読むかについては、看護師版の連載が同じ問題を扱っています。あわせて読んでください（ゼロから始める訪問看護 第1回　訪問看護という仕事の全体像）。

3. 目的が逆転する——「良くする」から「暮らしが続く」へ

急性期や回復期では、良くなることが前提でした。生活期はそうとはかぎりません。進行性の疾患もあれば、加齢によって少しずつ下がっていく人もいます。「今日は何もできなかった」という感想を1年目が持つとしたら、たいていここが置き換わっていません。この点は次のSECTION 03で、法令の条文を見ながら扱います。

4. 同席者が逆転する——家族が同じ部屋にいる

病院のリハ室では、家族がいるのは面会と指導の場面だけでした。在宅では、ほとんどの訪問で家族が同じ部屋にいます。あなたの声かけも、うまくいかなかった場面も、本人にかけた励ましも、全部聞こえています。

これは負担ではなく、資源です。1週間の167時間を実際に支えているのは家族です。その人に、今日やったことの意味と、明日からやってほしいことを1つだけ伝えて帰る。それだけで訪問の効き方が変わります。ただし「1つだけ」です。3つ渡すと、たいてい何も残りません。

ちなみに、在宅で行うリハビリテーションは病院で行うものの代用品ではありません。脳卒中の利用者を対象に日常生活動作の自立度を比べたメタアナリシス（2025年）では、在宅でのリハビリテーションは病院でのリハビリテーションと差がなく（7研究、標準化平均差0.17、95%信頼区間 −0.00〜0.34）、通常のケアと比べると上回っていました（9研究、標準化平均差1.24、95%信頼区間 0.69〜1.79）。場所が家に変わったから効果が落ちる、ということはありません。変わるのは、組み立て方です。

SECTION 03 法令は「生活機能」を目的に、「心身の機能」を手段に置いている

訪問リハビリテーションの目的は、運営基準にはっきり書かれています。少し長いですが、語順に注目して読んでください。

目指すものとして先に置かれているのは「生活機能の維持又は向上」です。理学療法や作業療法は、そのために行う手段として書かれ、心身の機能の維持回復は「図る」ものとして後ろに来ます。目的が生活機能で、心身機能はその下にある。条文はこの順番になっています。

ところが、実際の計画書はしばしば逆になります。厚生労働省が2026年6月の審議会に出した資料によれば、訪問リハビリテーションのリハビリテーション計画書で運動機能の改善を目標にしている割合は約70%、日常生活動作や手段的日常生活動作の改善を目標にしているのは20〜40%でした。

これは「筋力訓練をするな」という話ではありません。膝が伸びなければ立てませんし、握力が落ちれば手すりを使えません。心身機能へのアプローチは必要です。ですが、目標欄に「膝関節屈曲角度の改善」とだけ書いて、それが何のためかが書かれていない計画書は、条文の求める順番になっていません。目標の立て方は第6回で正面から扱います。

SECTION 04 あなたは、誰の代わりに行くのか

訪問看護ステーションから訪問する人には、もうひとつ知っておくべきことがあります。制度上の位置づけです。ここを知らないまま働いていると、看護師との関係でつまずきます。

「看護職員の代わりに訪問させる」。これがあなたの訪問の法的な立ち位置です。訪問看護ステーションから行く場合、あなたが提供しているのは制度上「訪問看護」であって、「訪問リハビリテーション」ではありません。同じ通知は、計画書と報告書を看護職員と連携して作ること、利用開始時と状態が変わったときには看護職員が訪問して評価することも求めています。

この位置づけを、負い目のように受け取る必要はまったくありません。ですが、実務上ははっきりした意味を持ちます。あなたの40分は、あなたの40分で完結しません。その日に見たことを看護師に渡すところまでが1回の訪問です。渡さなければ、代わりに行った意味がなくなります。

SECTION 05 訪問セラピストの1日

ここまでが考え方の話でした。次は、実際の1日の形です。事業所によって件数も時間割も違いますが、おおよその骨格は共通しています。

病院との最大の違いは、移動が仕事の一部になることです。1日4件なら、移動は合計で1時間半から2時間になります。この時間は空き時間ではありません。前の訪問の記録を下書きし、次の訪問で確かめることを決める時間です。移動時間の使い方が、1年目のうちに差になって出ます。

SECTION 06 ひとりで行く、けれどひとりで決めない

訪問でいちばん怖いのは、難しい手技ではありません。その場に相談できる人がいないことです。だから、単独訪問ができるようになるまでには段階があります。当ステーションが新しく入った方と一緒にたどる順番は、次の5段階です。

大事なのは、この段階が「人」ではなく「家」ごとに進むことです。単独訪問ができるようになった人でも、新しく担当する家では同行からやり直します。呼吸器を使っている人の家、認知症のある人の家、家族の関係が難しい家。それぞれで最初の1回は同行に戻ります。

なお、訪問看護ステーションからの訪問では、計画書と報告書を作るにあたって、利用開始時と、利用者の状態が変わったときに、看護職員が訪問して状態を評価することが求められています。新しく受け持つ家に、セラピストだけで入って完結させる形は、制度の側でも想定されていません。

迷ったら、3つの締切に仕分ける

ひとりで訪問することと、ひとりで決めることは別です。訪問中に迷ったら、その内容を次の3つのどれかに仕分けます。

• 今すぐその場で電話します。持ち帰りません。訪問中に転倒させた、いつもと明らかに違う呼吸や意識、開始前のバイタルサインが中止基準に触れている、家族が限界を訴えている。判断がつかないこと自体が「今すぐ」の理由になります。
• 今日中訪問は予定どおり終えて、移動中か戻ってから連絡します。動作能力が先週より落ちている、痛みの訴えが増えた、処方が変わったらしい、福祉用具が合っていない。看護師と主治医のどちらに先に伝えるかは、事業所の決まりに従います。
• 次回まで記録に残し、次の訪問か計画の見直しのときに扱います。本人が漏らした希望、家族の何気ない一言、部屋の使い方の変化。急ぎませんが、書かないと消えます。

1年目のつまずきは、ほとんどがこの仕分けで起きます。迷ったときは、ひとつ上の段に置いてください。「今日中」で足りるものを「今すぐ」にしても、誰も困りません。逆は困ります。中止の基準そのものは第8回で、報告の型は第9回で扱います。看護師版の連載にも同じ仕分けが出てきます（ゼロから始める訪問看護 第7回　報告・連絡・相談）。

SECTION 07 この連載の地図——全10回で何ができるようになるか

この連載は入門の骨格に絞っています。もっと踏み込んで知りたくなったときは、当ステーションがすでに公開している次の記事が続きになります。

• 訪問リハビリテーションの全体像をもっと詳しく制度としての役割、対象となる8つの領域、病期別の関わり方まで踏み込んでいます。訪問リハビリの役割
• 看護師の側から見た在宅同じ家に入る看護師が、何を見て何を判断しているか。セラピストが読むと、渡すべき情報がわかります。連載「ゼロから始める訪問看護」第1回
• ひとりで訪問するということ単独訪問がいつ始まるのか、2人訪問から移る判断材料を整理しています。訪問看護師が1人訪問で注意すること

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REFERENCE 参考資料