記録と報告：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 書類は経路で決まる——2つの入口、それぞれの紙

第3回で、在宅のリハビリテーションには2つの入口があると書きました。訪問看護ステーションから理学療法士等が訪問する経路と、病院・診療所・介護老人保健施設などの訪問リハビリテーション事業所から訪問する経路です。書類はこの入口で決まります。どちらの経路にいるかを言えないうちは、何を書けばよいかも決まりません。

表1　経路ごとの書類。省令第37号第69条・第70条・第81条、第73条の2・第82条の2、老企第36号、福岡市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営の基準等を定める条例施行規則第51条・第57条より。

訪問看護ステーションからの訪問について、通知は次のように書いています。第1回で引用した「看護職員の代わりに訪問させる」の続きにあたる部分です。

この1段落に、この回の半分が入っています。毎回の記録書で看護職員と共有する。計画書と報告書は看護職員と連携して作る。計画書にはリハビリの内容を一体的に書く。報告書にはセラピストの文書を添える。つまり訪問看護ステーションのセラピストは、自分の書類を自分だけで完結させることができません。看護師の書類の中に、自分の部分を書き込む仕事です。

SECTION 02 毎回の記録——セラピストは何を書くか

訪問看護記録書Ⅱ（参考様式2）には、看護師等氏名と訪問職種（保健師・助産師・看護師・准看護師／理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）、実際の訪問日時（開始と終了の時刻）、利用者の状態、バイタルサイン（体温・脈拍・呼吸・血圧）、実施した看護・リハビリテーションの内容、その他、備考、次回の訪問予定日の欄があります。欄ごとの書き方は、看護師版の第8回「記録は、次に行く人への手紙」に書いてあります。呼吸数の欄を空けないこと、時刻は予定ではなく実際を書くこと、事実と解釈を混ぜないこと、前回のコピーをしないこと。すべてセラピストにも当てはまります。

ここではその上に、「実施した看護・リハビリテーションの内容」の欄にセラピストが書く1行の構造だけを足します。材料は、この連載ですでにそろっています。

見てのとおり、新しく覚えることはほとんどありません。第5回で作った記録の形と、第8回の「どの段で終えたか」を、欄に入る長さで並べただけです。新人が記録に時間がかかるのは、書く力がないからではなく、訪問中に材料を取っていないからです。行2の数字と行4の本人の言葉は、その場でメモしていなければ、帰ってから思い出せません。

SECTION 03 計画書と報告書——「看護職員と連携して作成」の中身

訪問看護計画書（別紙様式1）の欄は、看護・リハビリテーションの目標、療養上の課題・支援内容、評価、衛生材料等が必要な処置の有無、訪問予定の職種、備考です。訪問看護報告書（別紙様式2）は、訪問日、病状の経過、看護・リハビリテーションの内容、家庭での介護の状況、衛生材料等、情報提供、特記すべき事項です。どちらも様式の中に「リハビリテーション」の文字があり、セラピストの部分が最初から想定されています。

• 計画書の「訪問予定の職種」欄は、セラピストの訪問がある月に書く令和8年の記載要領は、記載例として「1・8・15・22・29日：看護師／4・11・18・25日：理学療法士又は作業療法士」「看護職員：週に2回、月・金曜日に訪問／理学療法士：週に1回、木曜日に訪問」を挙げています。利用者に職種と日がわかる形で書き、看護職員だけの訪問なら書かなくてよい欄です。
• 目標は、看護の目標とリハビリの目標を1枚に「一体的に」書く第6回の4部品（何を・どの支えで・どこまで・いつまでに）で書いたリハビリの目標を、看護師の目標と並べます。ここで食い違いが見つかることがあります。看護師が「安全に室内で過ごせる」、セラピストが「屋外歩行を自立」。提出する前に話して、どちらかに寄せるか、幅を持たせる（第6回の達成度5段階）かを決めます。
• 報告書の「訪問日」は、セラピストの訪問日を◇で囲む看護職員の訪問日は○、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の訪問日は◇です。主治医は、この記号の数で「今月は看護が何回、リハビリが何回」を読みます。第3回で扱った8単位減算の要件（看護職員の訪問回数）は、この記号を数えれば見える構造になっています。
• 報告書には、セラピストの文書を添える介護保険では、提供した内容とその結果等を記載した文書の添付が通知で求められています。様式の指定はありません。当ステーションでは、その月の変化3行と来月の予定1行を基本にしています。医療保険の利用者では報告書本体の「看護・リハビリテーションの内容」欄に書くこともでき、事業所によって運用が違います。どちらの保険の利用者でも同じ形で書けるように、事業所の型をひとつ決めておきます。

看護職員の評価訪問に、「何を見てほしいか」を渡す

第1回で触れたとおり、理学療法士等が訪問している利用者については、利用開始時と状態の変化時に、看護職員が定期的に訪問して状態を評価することになっています。通知は「状態の変化」を、指示書の内容が変わる場合や、心身の状態や家族の環境が変わったときと説明しています。この評価訪問を頼むときに、セラピストが渡すのは「見に行ってください」ではなく、何を見てほしいかです。「先週から食事量が半分。体重は月初から2キロ減。運動後の脈の戻りが5分かかるようになった。栄養と心不全の側を見てほしい」。ここまで書けば、看護師は評価訪問で最初に何を確かめるかが決まります。逆に、看護師の評価訪問のあとには、看護師の記録書Ⅱを読み、指示書や計画の見直しが要るかを一緒に決めます。評価訪問は看護師の仕事ですが、その訪問を意味のあるものにする材料は、セラピストの記録にあります。

SECTION 04 訪問リハビリテーション事業所の計画書——様式2-2-1は、この連載の目次

訪問リハビリテーション事業所では、医師と理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問リハビリテーション計画を作り、利用者に説明して同意を得て、交付します（省令第37号第81条）。すでに居宅サービス計画があればその内容に沿って作り、リハビリテーションを受けていた医療機関から退院した人については、その医療機関の実施計画書等で情報を把握してから作ります。様式は、令和6年3月15日の通知にある別紙様式2-2-1です。第6回で3か所を引用したので、ここでは全体の骨組みだけを見ます。

表2　別紙様式2-2-1の骨組み。令和6年3月15日 老高発0315第2号・老認発0315第2号・老老発0315第2号 別紙様式2-2-1 記載要領より。バーセル指数はMahoney 1965、FAIはHolbrook 1983が原典です。

表を見てわかるとおり、様式2-2-1はこの連載の目次です。第5回で測り、第6回で希望を聞いて目標を立て、第7回で環境を見て、第8回で留意点を決めた。それを1枚に並べたものが計画書です。逆に言えば、この様式を埋められないとき、抜けているのは書く力ではなく、どこかの回の評価です。「要因分析」が書けないなら、本人の希望を聞けていないか、機能と活動の関係を測れていないかのどちらかです。

計画書は、書いて金庫に入れるものではなく、写しをケアマネジャー・主治医・他のサービスの担当者と共有するものだ、と通知は言っています。計画書は渡すために書く。これが次の2つの節につながります。

SECTION 05 主治医への渡し方——指示を変える材料を、報告書に載せる

セラピストが主治医に直接出す紙は、訪問看護ステーションの経路にはありません。報告書に添えた文書が、看護師の報告書と一緒に届きます。だから、その文書に何を載せるかがすべてです。主治医が変えられるものを考えてください。指示書のリハビリテーションの欄（1日あたり何分を週何回）、留意事項、中止基準（第8回）、薬、受診の要否、訪問リハビリテーション事業所なら訪問リハビリの指示そのもの。主治医への報告とは、このどれかを変えてほしいか、変えなくてよいかを、材料つきで伝えることです。

• 変えなくてよいとき今月の変化3行と来月の予定1行で十分です。「指示どおり週2回、40分で実施。目標に対して順調」。これだけで、主治医は指示書を更新できます。
• 指示を変えてほしいとき数字の推移と、目標の達成度と、提案をセットにします。「5回立ち上がり 18.2秒から13.9秒。屋外歩行は杖で300メートル可。短期目標は達成。週2回から週1回への減回を提案します。残り1回分は通所の利用を検討中」。提案がない報告は、主治医に判断を丸投げしています。
• 指示の外で困っているとき痛み、眠剤のあとのふらつき、血圧が高い日が続く、食べられていない。リハビリの範囲ではないが、リハビリの妨げになっていること。「運動前の収縮期血圧が170台の日が今月4回。安静時に測り直しても160以上」。この1行は、看護師の報告と重なってよい情報です。重なるほど、主治医は動きます。

SECTION 06 ケアマネジャーへの渡し方——「日常生活上の留意点、介護の工夫」

ケアマネジャーに渡すものは、通知に名前が書いてあります。

これは訪問リハビリテーション事業所についての記述ですが、訪問看護ステーションからの訪問でも、運営基準は居宅介護支援事業者等との密接な連携を求めています（省令第37号第64条第1項）。中身は同じです。ケアマネジャーが知りたいのは評価の結果ではなく、ヘルパーとデイサービスと家族が明日から何をどう変えればよいかです。あなたの見立てを、あなたのいない日に動く人たちの手順に翻訳して、ケアマネジャーに渡します。ケアマネジャーはそれをサービス担当者会議で配り、ケアプランに載せます。

表3　同じ事実を、相手が動ける形に直す。5つの相手に同じ文書を配っても、誰も動けません。

SECTION 07 記録は誰のものか——保存、開示、請求

最後に、記録の行き先を3つ書いておきます。書くときに意識していないと、あとで困る3つです。

• 保存される国の基準では、計画書・報告書・提供した具体的なサービスの内容の記録・事故の記録などを完結の日から2年間保存します（省令第37号第73条の2、第82条の2）。福岡市の事業所は、市の条例施行規則で5年間です（第51条・第57条）。医療保険の訪問看護も記録書・指示書・計画書・報告書を2年間保存します（省令第80号第30条）。5年後に読み返されるかもしれない文だと思って書きます。
• 本人が読む第5回で扱った個人情報のガイダンスのとおり、本人には自分の記録の開示を求める権利があります。「拒否」「意欲低下」「協力的でない」は、本人が読んだときに成り立つ言葉でしょうか。看護師版の第8回にある「事実と解釈を混ぜない」は、ここで効きます。「運動を断った」は事実、「拒否」は解釈です。断った理由まで書けば、それは評価になります。
• 請求と照らされる訪問看護の理学療法士等の訪問は1回20分以上、週6回が限度（第3回）。記録書の開始・終了時刻と、請求の回数・時間は、突き合わされます。記録に「2回分（40分）」とあって時刻が「14:00〜14:35」なら、返戻や指導の対象になります。請求側の見方は、既存のコラム「訪問看護のレセプト伝送前のチェックポイント」と「返戻への対策」に譲ります。

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