生活期を伴走する：ゼロから始める訪問セラピスト

SECTION 01 4つの坂——その人がどの坂を下りているかを知る

在宅で出会う人のほとんどは、これから先、少しずつ動けなくなっていきます。それ自体は変えられません。変えられるのは、その下り方です。そして下り方には、型があります。米国の高齢者を対象にした追跡研究で、亡くなる前の1年間の身体機能の経過を4つの型に分けたものがあります（Lunney 2002、2003）。どの坂を下りているかがわかると、セラピストが何をすべきかが決まります。

坂の型を知ることは、あきらめるためではありません。目標の置き方を変えるためです。上る人には「どこまで上がるか」を目標にしました（第6回）。下りる人には「どのくらいの速さで下りるか」「下りたときに何が要るか」「下りきる前に何をしたいか」が目標になります。4部品（何を・どの支えで・どこまで・いつまでに）はそのまま使えます。「いつまでに」の中身が「3か月後も」に変わるだけです。

SECTION 02 「維持」は、何もしないことではない

新人がいちばん戸惑うのが、「維持目的」と書かれた指示です。何を目指せばよいのかわからない、と言います。病院では「維持」は治療の終わりを意味しました。在宅では違います。第4回で出したとおり、訪問リハビリテーションを6か月使った人のうち、日常生活動作が改善した人は34％、維持された人は46％です。維持は結果の半分近くを占める、いちばん普通の成果です。

維持を目標にするなら、書き方を決めておきます。第6回の達成度5段階で、「期待どおり」をいまの状態に置きます。「3か月後も、杖で200メートル歩いて公園まで行ける」。これが期待どおり。「300メートルに伸びた」が期待以上、「150メートルに落ちた」が期待を下回る。維持を目標にした瞬間、数字がないと達成度が判定できなくなります。維持の人ほど、月1回の測定日（第5回）を飛ばせません。

国の調査に、気になる数字があります。介護予防訪問リハビリテーションを始めて24か月後に、利用を続けていて修了の予定がない人が76.4％いました。継続している理由の上位は「本人・家族の希望」と「運動機会や活動量の維持が必要」です（第259回介護給付費分科会 資料4）。本人が続けたいと言うこと自体は正当な理由です。ただ、それだけを理由にした継続は、次の改定で最初に問われるところでもあります。本人の希望を、測れる目標に翻訳して計画書に書く。第6回でやったことを、維持の人にもやるだけです。

SECTION 03 終わりを決める——終了は、最初から計画に書いてある

終わり方は3つです。目標に届いて卒業する。入院や入所で別の場所に移る。看取る。3つ目はSECTION 05で扱います。ここでは1つ目の「卒業」の話をします。卒業は、セラピストがいちばん苦手にしている終わり方です。やめる理由より、続ける理由のほうが、いつでも簡単に見つかるからです。

制度は、訪問リハビリテーションが通所介護などに移行することを、加算をつけて後押ししています。通知はさらに、終了した人のその後を「電話等での実施を含め」確認し、日常生活動作が維持または改善していることを確かめるよう求めています。終了は、訪問をやめることではなく、その人が次の場所で動き続けているのを確かめるところまでです。運営基準も、提供の終了に際して本人・家族への指導と、主治医・ケアマネジャーへの情報提供を求めています。

移る終わり——入院・入所で終わるとき

2つ目の終わり方は、こちらが決めるものではありません。ある日、入院や入所で訪問が終わります。このときセラピストにできることは2つです。渡すことと、戻ってきたときに続きから始められるようにしておくこと。渡すのは、直前の数字と、できていた動作と、介助の工夫（第9回の表3）です。入院先のセラピストは、その人が家でどう動いていたかを知りません。「入院前は杖で屋外200メートル、浴槽は見守りでまたげていた」の1行があるかないかで、退院時の目標が変わります。運営基準は終了時に主治医とケアマネジャーへの情報提供を求めていますが（第64条第2項）、病院のリハビリ職に届く形にするのは、ケアマネジャーか看護師を通じた文書です。

戻ってきたときは、逆の流れです。訪問リハビリテーション事業所は、退院した人の計画を作るときに、その医療機関の実施計画書等で情報を把握することになっています（第81条第4項）。訪問看護ステーションからの訪問でも同じことをします。退院時の実施計画書に書かれた数字と、初回訪問で測った数字を並べれば、入院で何段下がったかが見えます。図1の3番目の坂は、この「入院のたびに一段下がる」を、どれだけ戻せるかの勝負です。退院直後の2週間が、もっとも戻りやすい時期です。第3回で触れた退院後の頻回訪問（3か月以内は週12回まで）は、このために使います。

SECTION 04 進行していく病気——目標は「上がる」ではなく「下がる速さ」

図1の2番目と3番目の坂を下りる人には、病気ごとに、リハビリテーションにできることと、根拠の確かさが違います。表にしておきます。新人がまず知っておくべきなのは、「進行性だからリハビリは意味がない」という考え方に根拠がないことと、「進行性だから頑張れば止められる」という考え方にも根拠がないことの両方です。

表1　進行していく病気で、リハビリテーションに確かめられていること。「効く」の中身が病気ごとに違います。心不全は入院、慢性閉塞性肺疾患は生活の質、認知症は日常生活動作。何を守るかを、病気に合わせて目標に書きます。

表を見てわかるのは、「効く」の中身が病気によって違うということです。心不全では入院が減る。慢性閉塞性肺疾患では生活の質が保たれる。認知症では日常生活動作が保たれる。どれも「治る」ではありません。だから目標も「治る」ではなく、「入院しない」「息切れせずに着替える」「トイレは自分で行く」になります。第6回の4部品で書けば、「トイレまでを、手すりを使って、ひとりで、3か月後も」です。

家族も、同じ坂を下りている

進行していく病気では、本人の坂と並んで、家族の坂があります。本人が一段下がるたびに、介助の量が一段増え、家族の腰と睡眠と時間が削られます。認知症の運動プログラムを調べた総説では、家族が運動に付き添う形にした1つの試験で、介護者の負担が下がっていました（Forbes 2015）。1試験40人の小さな結果ですが、方向は現場の実感と合っています。家族が「見ている」だけの介護から、「一緒にやる」介護に変わると、家族の負担感は変わります。

だから、進行していく病気の人の計画には、家族の項目を1行入れます。「妻が、ベッドから車いすへの移乗を、腰を痛めずにできる」。これは本人の目標ではなく家族の目標ですが、様式2-2-1にも「本人・家族への生活指導の内容」の欄があり、第9回の表3にも本人・家族の行があります。家族が倒れると、本人の坂は一気に急になります。家族の腰を守ることは、本人の坂の傾きを守ることです。看護師版の第10回に、介護者はもう一人の対象だという節があります。セラピストの側からは、介助の技術を家族の身体に合わせて渡すことが、その節への応答になります。

SECTION 05 看取りの場面で、リハビリテーションができること

最期が近づくと、「もうリハビリはいいでしょう」と言われることがあります。家族から言われることも、看護師から言われることも、自分でそう思うこともあります。ここで確かめておきたいのは、緩和期のリハビリテーションには、効果を確かめた研究があり、学会の推奨があるということです。目的が変わるだけで、仕事はなくなりません。

• 多職種による緩和リハビリテーションは、生活の質を上げる命を限る病気を持つ人を対象にした27の試験（3,571人）をまとめた解析で、生活の質は小さいながら確かに改善しました（標準化平均差 0.40）。がんでも、心不全でも、呼吸器疾患でも方向は同じで、入院日数も減っています（Pryde 2026）。
• 進行がんの緩和期でも、運動は安全22の試験（1,840人）で、運動をした群としなかった群で重い有害事象の割合に差はありませんでした。生活の質、疲労、体力、下肢の筋力は運動した群のほうが良好でした（Toohey 2023）。
• 日本の学会も、緩和期のリハビリテーションを提案している日本リハビリテーション医学会の「がんのリハビリテーション診療ガイドライン 第2版」（2019年）は、緩和ケアを主体とする時期の進行がん患者に対して、病状の進行や苦痛症状に合わせた包括的リハビリテーション治療を行うことを提案しています（推奨の強さ「弱い」、エビデンスの確実性「中」）。痛みや呼吸困難の症状緩和を目的とした患者教育も同じ強さで提案され、マッサージも提案されています。ガイドラインは、緩和ケア主体の時期は終末期と同義ではないこと、訓練内容を調整すれば実施できる場合が多いことも述べています。

では、その場でセラピストは何をするのか。5つにまとめます。看取りに向かう数週間で身体に何が起きるかと、家族への説明、その時が来たときの手順は、看護師版の最終回「意思決定を支える、そして看取り」に本体があります。予後の見立てと苦痛の評価は既存のコラム「訪問看護師が「末期がん患者」を見たら」に譲ります。

本人が「もういい」と言ったとき

家族ではなく、本人が「リハビリはもういい」と言うことがあります。ここでセラピストが試されます。「そうですか」と引くのも、「少しだけやりましょう」と押すのも、どちらも本人を見ていません。聞くのは「何がもういいのか」です。歩く練習がつらいのか、人が来ること自体が負担なのか、体を動かすと痛いのか、先が見えて気持ちが落ちているのか。答えによって、次にすることが変わります。歩く練習なら、図3の行2以降に切り替えて、練習はしません。人が来ることが負担なら、訪問の回数と時間を主治医・看護師・ケアマネジャーと減らします。痛みなら、その日は姿勢と痛みの場所だけを看護師に渡して帰ります。

気持ちが落ちているときの答えは、セラピストにはありません。それは看護師版の第10回が扱っている領域で、聞いた言葉をひとりで抱えず、その日のうちに看護師と主治医に渡します（第8回の「ひとりで決めない」）。「もういい」を記録に書くときは、本人の言葉のまま「」で残します。「もう歩かなくていい、座って庭を見ていたい」。この1行は、その人の最後の目標そのものになることがあります。

SECTION 06 10回ぶんを、1枚にする

最終回なので、この連載で書いてきたことを1枚にまとめます。各回のいちばん大事な1行と、それを使う場面です。1年目の終わりに、この表を上から読んで、言えないところがあれば、その回に戻ってください。

表2　連載10回の要約。1年目の終わりに、この表だけを見返しても意味が通るように書きました。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料