SECTION 01 書類は5つしかない

入職したばかりのころ、書類の名前が似ていて混乱します。 計画書と記録書と報告書と指示書。どれがどれだったか、しばらく分からなくなるものです。 けれども実際には5つしかなく、しかも「誰から誰へ渡るものか」で並べると、一度で覚えられます。

表1　「誰のため」がずれると、書く内容もずれます。記録書Ⅱに主治医向けの説明を書き込んでしまうのは、よくある初期の混乱です。

SECTION 02 記録書Ⅰ——最初に一度だけ作る台帳

記録書Ⅰは、利用者ごとに初回訪問時などに作るもので、 その人についてチームが共有しておくべき前提をまとめた台帳です。 第5回で見たとおり、この様式が最初に並べているのは検査値ではなく暮らしのほうでした。

通知は、記録書Ⅰに記入する事項を次のように挙げています。

ここで新人に見ておいてほしいのは、「緊急時の主治医・家族等の連絡先」が様式に入っていることです。 第6回で、急変時に連絡先を探すところから始めてはいけないと書きました。 その連絡先を書いておく場所は、最初から用意されています。 夜中に呼ばれた人が最初に開くのは、この紙です。

SECTION 03 記録書Ⅱ——訪問のたびに書くもの

毎日書くのは、これです。参考様式2の欄を見ると、何を書くことになっているかがはっきりします。 通知が挙げているのは、次の項目です。

様式そのものにも、実際の訪問日時、利用者の状態（病状）、バイタルサイン（体温・脈拍・呼吸・血圧）、 実施した看護・リハビリテーションの内容、その他、備考、そして次回の訪問予定日の欄があります。 精神科訪問看護の記録書Ⅱでは、食生活・清潔・排泄・睡眠・生活リズム・部屋の整頓等、精神状態、服薬等の状況、 作業・対人関係、実施した看護内容等を書き、月の初日の訪問時にはGAF尺度により判定した値を記入します。

SECTION 04 時刻は、予定ではなく実際を書く

ここは、令和8年度の診療報酬改定であらためて明確化された点なので、独立して扱います。 書くのは実際の開始時刻と終了時刻です。予定表の時刻ではありません。

改定の資料では「適正な訪問看護の推進」として、訪問看護の実施にあたって 漫然かつ画一的なものにならないよう看護目標及び訪問看護計画に沿って行うこと、 そして記録書等に訪問開始時刻と終了時刻等を記載することを明記する、と説明されています。

• 予定の時刻をそのまま書き写さない10時から11時の予定で、実際は10時5分から10時50分だったなら、そう書きます。まるめると、実施時間に応じた区分との整合が取れなくなります。
• 移動や記録の時間は、訪問時間に含めない訪問時間は、その家で指定訪問看護を行っていた時間です。車の中で記録を書いた時間は入りません。
• その場で控えるあとから思い出して書くと、必ずきりのよい数字になります。玄関を出た時点で時刻を見る癖をつけてください。
• 短くなった日こそ、理由を書く本人の希望で早く切り上げた、不在で待った、体調で中止した。時間が短い日は、理由が残っていないと後から説明できません。

SECTION 05 計画書——「これから何を目指すか」を書く

訪問看護計画書（別紙様式1）は、主治医に出すものです。 欄は、看護・リハビリテーションの目標、年月日、療養上の課題・支援内容、評価、 衛生材料等が必要な処置の有無とその内容・必要量、訪問予定の職種、備考、という構成になっています。

通知は、目標について主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて設定すると書いています。 つまり、指示書だけでも、訪問で見たことだけでもなく、両方を突き合わせて立てるものだということです。

• 目標は、達成したかどうかが判定できる形にする「安楽に過ごせる」では評価できません。「夜間にトイレへ行くときに転ばずに移動できる」なら、次の月に判定できます。
• 衛生材料の必要量は、1か月に必要となる量を書くここが空欄だと、必要な材料が届きません。処置の内容と種類・サイズもあわせて具体的に書きます。
• 訪問予定の職種は、利用者にわかるように書く理学療法士等の訪問が予定されている月に記載します。実際の職種と入れ替わっても差し支えありませんが、利用者への説明は必要です。
• 見直したら、その年月日を入れる作成年月日だけでなく、見直しを行った年月日を記入する欄です。状況が変わったのに計画が変わっていない状態は、記録上そのまま見えてしまいます。

SECTION 06 報告書——1か月を1枚にする

訪問看護報告書（別紙様式2）は、その月に実際どうだったかを主治医に渡すものです。 欄は、訪問日、病状の経過、看護・リハビリテーションの内容、家庭での介護の状況、 衛生材料等の使用量および使用状況、衛生材料等の種類・量の変更、情報提供、 そして特記すべき事項（頻回に訪問看護が必要な理由を含む）です。

新人がいちばん戸惑うのが、訪問日の欄です。カレンダーの日付を、記号で囲んで表します。 記号には意味があり、通知で決められています。

そして、この様式でいちばん大事なのが「特記すべき事項」の欄です。 第7回で書いたとおり、ここは「病状の経過」から「情報提供」までの各欄の事項以外に、 主治医に報告する必要のある事項を書く場所として定められています。 頻回に訪問看護を行った場合は、提供した訪問看護の内容についてもここに書きます。

SECTION 07 事実と解釈を、混ぜない

様式の使い方がわかったら、次は中身です。 記録で最も多い問題は、量ではなく事実と解釈が混ざっていることです。 混ざると、読んだ人が事実を確かめられなくなります。

「食欲低下あり」と書かれた記録から、次に行く人が読み取れることは、ほとんどありません。 どれくらい食べていないのか、いつからなのか、誰がそう言ったのか。全部が抜けています。

SECTION 08 やったことだけを書いて終わらない

記録を作業日誌にしてしまうのは、新人だけの問題ではありません。 処置をした、清拭をした、指導をした。実施内容だけが並び、それがどうだったのかが書かれていない記録は、 どの事業所でも見かけます。けれども、通知はそこをはっきり求めています。

つまり、書くのは3つです。何をしたか、それがどうだったか、だから次に何をするか。 3つ目まで書いてあると、次に訪問する人は、そのまま続きから始められます。

• やったこと実施した看護・リハビリテーションの内容。処置なら部位と方法と使用した材料まで。
• どうだったか目標に対して、今どこまで来ているか。「創部は前回3cmから2cmに縮小、滲出液は減少」。効果が出ていないなら、出ていないと書く。
• だから次に何をするか次回の確認事項と、連絡の条件。ここが記録書Ⅱの「次回の訪問予定日」の欄とつながります。

SECTION 09 書く時間を、どこから作るか

ここまで読んで、そんな時間はないと思った人が多いはずです。 1日5件も6件も回って、移動して、電話をして、夕方に記録がまとめて残る。これが現実です。 時間の作り方について、実務的な話をしておきます。

• 玄関を出た直後の2分がいちばん効率がよい車に乗ってすぐ、時刻と数字と、気づいたことを2〜3行だけ書きます。夕方に思い出しながら書く20分より、この2分のほうが情報量が多くなります。
• その日のうちに書く。翌朝に回さない翌朝に書いた記録は、時刻が丸まり、言葉が要約され、家族の発言が消えます。第6回で扱った急変対応のあとは、とくにその日のうちに書きます。
• 報告書は月末にまとめて作らない特記すべき事項に書くことは、気づいたその日に下書きへ入れておきます。月末に思い出せることは、たいてい大きなことだけです。
• 書けない日があったら、そのことを共有する忙しくて書けない日が続くなら、それは個人の時間管理ではなく、訪問件数や体制の問題です。管理者に伝えてください。

Q&A よくある質問

REFERENCE 参考資料